【正文】 供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。因?yàn)獒t(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的手段主要不是價(jià)格。 幾個(gè)理論問題的探討 （一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任 從上世紀(jì) 80 年代以來，我國財(cái)政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。實(shí)際上，新設(shè)置的五大中心基本沒有發(fā)揮太大的作用。 宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要是轉(zhuǎn)為民營，很多醫(yī)院還申報(bào)了非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。 醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員。 根據(jù)我們對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對(duì)“看病難”的感覺不強(qiáng)烈，但總體感覺還是貴。 同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報(bào)平均門診費(fèi)用和平均住院費(fèi)用的積極性，因?yàn)檫@些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià) 醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做 CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時(shí)遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。 值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項(xiàng)目過度擴(kuò)張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會(huì)采用各種方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)資格；會(huì)付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢(shì)。 （二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加 宿遷采取了一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。 本報(bào)告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，對(duì)宿遷市醫(yī)療改革的成績(jī)和產(chǎn)生的問題進(jìn)行初步的分析。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 11 頁 北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告 2020623 北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人 李玲 編者按： 3 月 23日本報(bào)《宿遷 3年來首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改》見報(bào)后，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家李玲教授致電本報(bào)，表示將親赴宿遷調(diào)研。 宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景 （一）醫(yī)改前，政府沒能力對(duì)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入 宿遷地處蘇北， 是 1996 年新組建的地級(jí)市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá) 517 萬，陸地面積 8555 平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落后。 2000 年到 2020 年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從 4． 95 億元增加到 億元，是改革前的 3． 59倍。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個(gè)病人，骨科醫(yī)院將給他 10％的回扣；醫(yī)院會(huì)付給出租車司機(jī)和急救中心報(bào)酬以獲得病人。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實(shí)施手術(shù)的現(xiàn)象。 人均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。 醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時(shí)一些新問題產(chǎn)生 （一）“看病貴”并沒有解決 —— 引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲 1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長(zhǎng)介紹說每天 500 多門診病人，有近 100 人次的 CT 檢查， 15 人次的胃鏡檢查（ 500 個(gè)門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。 4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來。在一家醫(yī)院，我們?cè)儐栆晃晦r(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！” （二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破 我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨 高傾向。現(xiàn)在醫(yī)生的流動(dòng)方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。 （五）政府不再辦醫(yī)，但政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨新問題 政府職能轉(zhuǎn)變，第一個(gè)關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院 ”。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是實(shí)行了分紅。 我們?cè)谡{(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場(chǎng)化的運(yùn)作。這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家通常由中央政府和省級(jí)政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴(kuò)大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，要提升檔次、做大手術(shù)。 雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強(qiáng)，公共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強(qiáng)，尤其是長(zhǎng)效的投入機(jī)制還沒有形成。改革后，醫(yī)院贏利動(dòng)機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過快地開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，一味追求資源總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為的存在；由于信息不對(duì)稱，醫(yī)院總 是可以通過各種手段來增加收益，都會(huì)競(jìng)相引進(jìn)專家技術(shù)，購置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。但長(zhǎng)期來看，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)并不能導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的下降。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得到很好的發(fā)展，社會(huì)資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。 3．財(cái)務(wù)監(jiān)管不足，非營利性醫(yī)院的贏利行為。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時(shí)可以跳槽，這使得各個(gè)醫(yī)院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后立馬走人。 急速增加的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時(shí)造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。 5．老百姓的感受 —— “在醫(yī)院錢就像紙一樣”。 對(duì)于數(shù)據(jù)的真實(shí)性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報(bào)的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報(bào)低了，而不是報(bào)高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報(bào)高的積極性。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲： 第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。因?yàn)檫@些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、 不必要的。例如，報(bào)載宿遷市人民醫(yī)院 2020 年收入 9000 多萬元，而 2020 年上半年 ，醫(yī)院的收入就達(dá)到 6500 萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院??光是一個(gè)骨科的進(jìn)賬，就從 180 萬元增長(zhǎng)到 720 萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的 3000 萬元貸款， 3 年時(shí)間就掙了回來。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。 過度的逐利動(dòng)機(jī)，使大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績(jī)來付酬的激勵(lì)政策。 在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50 年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時(shí)，等到民營醫(yī)院免稅期滿后， 政府稅收也會(huì)增加。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得