【正文】 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（4）機(jī)構(gòu)地址保山市隆陽區(qū)永昌鎮(zhèn)正陽南路號電話087521傳真087521郵政編碼678000姓名張性別男□女 1表7—4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。1登記書一式二份。表7—3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。申請書封面“申請單位”加蓋公章。表7—2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。1登記書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整、清楚。申請單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日上級主管部門簽署意見（章）年月日表77審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日表78核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)□核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注表7母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書（范本）申請單位婦幼保健院（章）法定代表人張（章）A登記號P機(jī)構(gòu)性質(zhì)非營利性申請日期2006年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。所提供申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。③本表一式三份，轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)存二份及填報(bào)單位存一份備查。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。1表7—3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。申請書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。所提供申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名?！　　”?母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。表7—2服務(wù)對象填寫要求同4。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。申請書封面“申請單位”加蓋公章。表7—3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。1登記書一式二份。單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：填報(bào)日期：年月日聯(lián)系電話：