母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)(完整版)
【正文】 師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士//兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士///遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士/////泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士/////檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員/醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員///護(hù)理專(zhuān)業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員/// 表7—5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳染病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備項(xiàng)目名稱(chēng)（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))（6）超凈工作臺(tái)/（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)備及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器/（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)備（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀/（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它無(wú) 表76提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)提交資料母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本復(fù)印件□母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《職稱(chēng)證書(shū)》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□保證書(shū)本登記書(shū)中所申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。1表7—4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。1表7—3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。表7—2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。1表7—5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。表7—2服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。申請(qǐng)單位自行下載后打印的，申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。②“專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)”欄要寫(xiě)明專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱(chēng)；請(qǐng)?jiān)凇吧陥?bào)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核項(xiàng)目”欄目上打“√”；備注欄請(qǐng)注明是“老證件換發(fā)”，還是“新申請(qǐng)”。表7—2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：乙級(jí)甲等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）A所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（1）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（3）主管單位名稱(chēng)衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象
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