母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書-預覽頁
【正文】 室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員 表7—5母嬰保健技術(shù)服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳染病診斷設備有(數(shù))設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設備有(數(shù))（6）超凈工作臺（1）手術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設備及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設備（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設備（17）其它 表76提交文件、證件和上級主管部門意見提交資料母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件□母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準配備情況□母嬰保健技術(shù)服務人員的《母嬰保健技術(shù)服務考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復印件□保山市醫(yī)療保健機構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務項目的管理制度、職責、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設置情況、設置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□保證書本登記書中所申報內(nèi)容和所附材料均真實、合法。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。1表7—4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫?！ ”?母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。表7—2服務對象填寫要求同4。1表7—4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。表7—2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼姓名性別男□女□ 申請書封面“申請單位”加蓋公章。表7—2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表7—3在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。1表7—5設備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。1登記書一式二份。如有不實之處，本人愿意承擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。單位負責人：填報人：填報日期：年月日聯(lián)系電話：
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