母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(文件)
【正文】 扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))（6）超凈工作臺(tái)/（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)備及物品件（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器/（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)備（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀/（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它無 表76提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見提交資料母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□保證書本登記書中所申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。③本表一式三份，轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)存二份及填報(bào)單位存一份備查。申請(qǐng)單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：張2006年月日上級(jí)主管部門簽署意見（章）年月日表77審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審核科室意見簽字：年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日表78核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)□核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件□母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)配備情況□母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復(fù)印件□保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□現(xiàn)場審查情況表□1受理通知書□檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注保山市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核登記表填報(bào)單位:（公章）序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷從事母嬰保健服務(wù)時(shí)間科室專業(yè)技術(shù)職務(wù)母嬰保健技術(shù)考核合格證書編號(hào)申報(bào)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核項(xiàng)目備注助產(chǎn)婚檢終止妊娠結(jié)扎產(chǎn)前診斷遺傳病診斷1234567891011
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