【正文】 潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有 2個約針尖大的出血點。 經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子， 一般經(jīng)驗必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。 肺炎的診斷過程、肺癌影像學(xué)特點 幾種常用推理方法 幾種常用推理方法 ?縝密思維 是臨床思維的重要品質(zhì)。 ? 歸納推理 —— 根據(jù)收集到的診斷線索對照某一疾病的診斷標準 ? 類比推理 —— 是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。因此，醫(yī)生對于診斷都十分重視。 (6)面臨急需臨床決策的任務(wù)較多 ,甚至同時發(fā)生多個任 務(wù) 。 臨床思維與臨床經(jīng)驗不同 ?臨床經(jīng)驗需要不斷積累 ,循序漸進地培養(yǎng) ； ?臨床思維方式則必須要在醫(yī)學(xué)生進 入臨床時就要開始正確培養(yǎng) ,一旦初始階段就養(yǎng)成不正確的思維方式 ,不僅會導(dǎo)致醫(yī)療過程中的慘痛教訓(xùn) ,而且再想改變其難度將會很大。 ?是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。 臨床實踐 ?從臨床中學(xué)習，多參加臨床實踐 ?離不開仔細的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. － William Osler ?病史采集 ?體格檢查 ?輔助檢查 ?臨床觀察 科學(xué)思維 ?含義：指符合認識規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達到正確認識結(jié)果的思維。 醫(yī) 學(xué) 臨 床 決 策 的 特 殊 性 (1)時間壓力大 ,要求臨床醫(yī)生在盡可能短的時間內(nèi)做出初步診斷和處理意見 ,穩(wěn)定患者 。 診療決策 二、臨床診斷思維 診斷概述 ?診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷。 診斷概述 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。 演繹法是認識“隱性”知識的方法。 幾種常用推理方法 ?縱向思維 對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案 ?橫向思維 則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴散的思維。 3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色， HR 110次 /分，第一心音亢進，心尖部可聞及 SM3級 /6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。尿含鐵血黃素實驗（ +）。 （三）診斷疾病臨床思維的步驟 ?解剖上有何結(jié)構(gòu)異常 ? ?生理上何功能改變 ? ?有何病理生理變化 ? ?病因有哪些 ? ?一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重 ? ?提出假說。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ?老年男性 ?寒冷的冬天 ?生氣 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 突然起病 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 心前區(qū) 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 絞窄性 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 嚴重，出大汗，被迫停下休息。 歸縮診斷法 ?歸縮逐漸縮小范圍的意思 舉例 發(fā)熱 發(fā)熱 ↓ 咳嗽 ↓ 咳鐵銹色痰 ↓ 伴右下胸痛 結(jié)論 — 右下葉肺炎鏈球菌肺炎 菱形診斷法 ?是從一個癥狀為主癥入手，重點使用伴隨癥狀進行除外診斷，最后落實到一個別疾病上的診斷思維方法 舉例 血尿 ?病人無浮腫、高血壓表現(xiàn) ?無尿路刺激癥狀 ?無尿路或腎絞痛癥狀 ?無結(jié)核病史，無泌尿結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌試驗陰性 ?無服用止痛藥歷史 ?無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是雙側(cè)腎腫大 ?血尿 ﹢ 雙側(cè)腎腫大 ———— 多囊腎 從疾病入手的診斷思維方法 程序診斷法 ?診斷依據(jù) ?鑒別診斷 ?分型 ?程度 ?并發(fā)癥 ?伴隨病 診斷依據(jù) （ 1）易患因素 （ 2）起病 （ 3）癥狀 （ 4）體征 （ 5）輔助檢查 中年男性 48歲 ， 體胖 。 臨床思維的特殊方法 試治證偽法 又稱治療性診斷或試驗性診斷 ，在一定病因假說的基礎(chǔ)上，給病人施以某種治療措施，以達到確定診斷的目的。但危重癥應(yīng)該搶救在先 , 不因診斷檢查而耽誤了搶救時機 。 四、疾病的治療臨床思維 臨床經(jīng)濟學(xué)觀點 ： 醫(yī)療費用不斷上漲和資源不斷緊縮 ,有必要作經(jīng)濟分析以求用最小的花費取得最大健康效果 。 還有的學(xué)生 會 說 “ 剛 才血壓還挺好的怎么會突然循環(huán)衰竭了呢 ?” 豈不知此時非彼時 ,就忽略了時移事易的思維理念。疼痛作為患者主觀感受 ,旁人是不能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗對患者的疼痛程度做出武斷論斷。 （一 ) 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別 ?循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根 本區(qū)別是對基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐 經(jīng)驗認識上的差異 點即足以指導(dǎo)臨床實踐 。 循證醫(yī)學(xué)更強調(diào)統(tǒng)計學(xué)方法 的設(shè)計、分析和應(yīng)用的合理性和精確 性 ,來自單一的統(tǒng)計學(xué)分析資料即使 正確 ,仍難免偏頗 ,而綜合所有最佳 研究的薈萃分析 ,才能獲得更全面 , 更近真實的結(jié)論。 ?將檢索到的資料與患者的情況對照 , 指導(dǎo)臨床診斷和 /或治療。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白，尿蛋白 4＋，胸片雙側(cè)胸水