【正文】 預后判斷。 (3)信息不充足 ，尤其應對急診患者 。 ?所謂智者有道 ,就是要有思維、懂辯證、有悟性、有智慧 ,才能在萬變的機體中找到不變的方向。 臨床思維的應用 ?正確的臨床思維是 科學臨床決策之前提 ?從認識到治療疾病的全部過程 ,都貫穿著醫(yī)生的思維活動 ,如何使我們的主觀思維符合客觀實際 ,是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、 去探索的最高境界 。 臨床思維三要素 科學思維 信息 臨床實踐 ?臨床實踐： 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。臨床思維和診療決策 思維的定義和臨床思維的特點 ?思維 ?人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認識的高級形式。 ?各種信息獲取 ?科學思維： 對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。 ?臨床思維是一多學科綜合性的學問 ,人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗 ,摸索、體驗正確的思維方法 ,到目前為止 ,沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。 ?醫(yī)學知識的最終目的是實現(xiàn)臨床應用 ,正確的臨床 思維就是要抓住事物的本質(zhì) ,掌控事物發(fā)展趨勢。 (4)不確定性 ,臨床醫(yī)學具有高度不確定性 ,患者病情常為動態(tài)變化 。 二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機結(jié)合的兩個過程。 ?診斷的過程是認識疾病客觀規(guī)律的過程 .臨床診斷是進一步治療疾病的基礎和前提， 是醫(yī)療工作的必由之路 。 ?實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學知識、臨床經(jīng)驗外，還應該具備正確的臨床診斷思維法。 醫(yī)生正確診斷疾病的條件 ； 要具備： 同情心 關(guān)心和愛心 責任心 不斷進取心 醫(yī)生正確診斷疾病的條件 ? 扎實的醫(yī)學知識 ? 熟練的臨床技能 ? 正確的臨床思維方法 ? 豐富的臨床經(jīng)驗 （一）診斷疾病的步驟與思維活動 分析綜合資料 （臨床思維） 初步診斷 修正、 確立 診斷 信息補充 治療反應、特殊檢查項目、查閱資料、演變 （二）診斷疾病臨床思維的方法 ? 推理 －－ 是醫(yī)師從獲取臨床資料到到形成結(jié)論的中間思維過程。 幾種常用推理方法 ?演繹法： 所謂演繹法或稱演繹推理（ Deductive reasoning）是指人們以一定的反映客觀規(guī)律的理論認識為依據(jù)，從服從該認識的已知部分推知事物的未知部分思維方法，是由一般到個別的認識方法。 漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫 1周， －－右心功能不全 －－心率、頸靜脈、肝大， UCG、 NTproBNP ?歸納法： 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結(jié)論。 為了使思維結(jié)果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進行思考和論證。反復的咳嗽伴大量黃膿痰史 20年－－支擴。 臨床思維范例（演繹推理） 病例： 女， 45歲，因 “ 勞累后心悸伴呼吸困難 3年，發(fā)熱 7天，突發(fā)昏迷 2小時 ” 急診入院。 2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下 4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下 3cm，無壓痛。飲食尚好。 尿含鐵血黃素試驗（ +），酸溶血試驗（ +）， Coomb’ s試驗（ －）， CD59(血細胞膜表面的補體調(diào)節(jié)蛋白 )陽性率 81%。 ?尿潛血（ ++），鏡檢（－）。 思考步驟 類比推理 以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因為其雖有類似肝炎的特點但不符合肝炎的表現(xiàn)。 ?實驗室特點符合溶血而不符合肝炎。 ?縮小診斷范圍。 舉例 心前區(qū)痛 ? 誘因 ? 起病 ? 部位 ? 性質(zhì) ? 程度 ? 緩解方式 ? 持續(xù)時間 ? 病程 ? 放散部位 ? 伴隨癥狀 病 例 典型癥狀： 心前區(qū)疼痛 老年男性 65歲 ， 在一冬天的夜晚拿著行李投宿旅館 ， 與服務員發(fā)生口角后憤然離去 ， 突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓 ，疼痛向左肩 、 左前臂內(nèi)側(cè)放射 ， 覺心悸 、 氣短 ， 被迫站立并停下來休息 ， 口服硝酸甘油片后癥狀緩解 。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 近兩年勞累后有類似發(fā)作史。 刻畫診斷法之優(yōu)點 僅通過問診的手段，就能顯現(xiàn)出一個疾病的框架，簡單，方便。 初步診斷：痛風 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 類風濕關(guān)節(jié)炎 ?化膿性關(guān)節(jié)炎 ?銀屑病關(guān)節(jié)炎 ?假性痛風 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 無癥狀期 ? 急性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風石與慢性關(guān)節(jié)炎期 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 無癥狀期 ? 急性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風石與慢性關(guān)節(jié)炎期 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 痛風腎病 ?尿酸性尿路結(jié)石 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 冠心病 ?高脂血癥 ?2型糖尿病 除外診斷法 排除診斷法 (remove diagnoses)是當就診者所患疾病在無特異性診斷根據(jù)的情況下，醫(yī)生依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先采用 “ 大包圍 ” 的方式，提出一組包括全部可能的診斷，然后根據(jù)各種疾病的特點，有針對性地搜集臨床資料，經(jīng)過反復比較和鑒別，依次排除可能性較小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即為所得診斷的一種方法。這是臨床工作中的一種常用方法。西醫(yī)的取象比類法是一種邏輯思維方法，它將收集起來的感性資料加以整理，把其中兩種或兩種以上的事物和現(xiàn)象聯(lián)系起來加以比較，找出它們之間的相同點和不同點，然后用已知事物和現(xiàn)象的結(jié)論去推理未知事物的現(xiàn)象和結(jié)論，它是一種由特殊到特殊，由一事物到另一事物的跳躍式的邏輯思維方法，是探索和認識事物的手段。 一般而言 , 先診斷 ,再治療。 對于可治性疾病 ,應抓緊時間治療 。 四、疾病的治療臨床思維 重視醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 生物 心理 社會醫(yī)學模式： 20世紀 70年代以前； 1977年美國精神病和心身醫(yī)學教授恩格爾生物 心理 社會醫(yī)學模式 循證醫(yī)學 （ evidence basic medicine， EBM） 的方法： 20世紀 80年代以前以經(jīng)驗為基礎的醫(yī)療模式