【正文】 enceBased Medicine) ?循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine)直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī) 學(xué) ,這一概念于 1992年由加拿大流行病 學(xué)家 Sackett提出 ,后來很快就被美國醫(yī) 學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了 《 循證醫(yī)學(xué)雜志 》 ,盡管循證醫(yī)學(xué)的 歷史僅有短短的 15年 ,但其在疾病的診 斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重 要的作用 ,目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實踐的新模式 ,也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān) 注的熱點和醫(yī)學(xué)教育新的增長點。 五、臨床思維與臨床決策存在的問題 ?缺乏人文醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的結(jié)合 例如 ,疼痛是由實際或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。缺乏立體思維能力 ,沒有考慮到機體內(nèi)環(huán)境的酸堿改變 ,心肌本身缺血缺氧以及血 管外部結(jié)構(gòu)變化等均可影響系統(tǒng)血壓質(zhì)量。 四、疾病的治療臨床思維 重視醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式： 20世紀(jì) 70年代以前； 1977年美國精神病和心身醫(yī)學(xué)教授恩格爾生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué) （ evidence basic medicine， EBM） 的方法： 20世紀(jì) 80年代以前以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式 以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式 —— 循證醫(yī)學(xué) （ EvidienceBased Medicine) 所謂 EBM， 是運用最有力的科研信息 ,指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。 一般而言 , 先診斷 ,再治療。這是臨床工作中的一種常用方法。 刻畫診斷法之優(yōu)點 僅通過問診的手段，就能顯現(xiàn)出一個疾病的框架，簡單，方便。 舉例 心前區(qū)痛 ? 誘因 ? 起病 ? 部位 ? 性質(zhì) ? 程度 ? 緩解方式 ? 持續(xù)時間 ? 病程 ? 放散部位 ? 伴隨癥狀 病 例 典型癥狀： 心前區(qū)疼痛 老年男性 65歲 ， 在一冬天的夜晚拿著行李投宿旅館 ， 與服務(wù)員發(fā)生口角后憤然離去 ， 突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓 ，疼痛向左肩 、 左前臂內(nèi)側(cè)放射 ， 覺心悸 、 氣短 ， 被迫站立并停下來休息 ， 口服硝酸甘油片后癥狀緩解 。 ?實驗室特點符合溶血而不符合肝炎。 ?尿潛血（ ++），鏡檢（－）。飲食尚好。兩肺底聞及濕羅音。 臨床思維范例（演繹推理） 病例： 女， 45歲，因 “ 勞累后心悸伴呼吸困難 3年，發(fā)熱 7天，突發(fā)昏迷 2小時 ” 急診入院。 為了使思維結(jié)果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進行思考和論證。 幾種常用推理方法 ?演繹法： 所謂演繹法或稱演繹推理（ Deductive reasoning）是指人們以一定的反映客觀規(guī)律的理論認識為依據(jù)，從服從該認識的已知部分推知事物的未知部分思維方法，是由一般到個別的認識方法。 ?實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。 二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機結(jié)合的兩個過程。 ?醫(yī)學(xué)知識的最終目的是實現(xiàn)臨床應(yīng)用 ,正確的臨床 思維就是要抓住事物的本質(zhì) ,掌控事物發(fā)展趨勢。 ?各種信息獲取 ?科學(xué)思維： 對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。 臨床思維三要素 科學(xué)思維 信息 臨床實踐 ?臨床實踐： 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 ?所謂智者有道 ,就是要有思維、懂辯證、有悟性、有智慧 ,才能在萬變的機體中找到不變的方向。 (7)強調(diào)臨床決策共性和個體化 ,重視患者個體化、人性化治療 一、臨床思維涵蓋范圍 1. 診斷過程 中的臨床思維； 2. 治療過程 中的臨床思維： 治療方案的確立和修正； 診斷性治療； 對癥治療； 支持治療； 預(yù)后判斷。同樣對醫(yī)生來說，學(xué)會正確的診斷思維十分重要。是邏輯思維中的基本思維形式 ? 縝密思維 ? 橫向思維與縱向思維 ? 經(jīng)驗再現(xiàn) － －經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使 很多復(fù)雜的疾病得以診斷 ,但也有很多因犯經(jīng) 驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子 ,一般經(jīng) 驗再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診斷疾病。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)。 幾種常用推理方法 診斷疾病臨床思維的方法 ?在臨床實踐中，一般 先采用橫向思維 方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再 采用縱向思維方 式對疾病作出正確的診斷。頸靜脈充盈明顯。 ?腦梗塞急性期 ?最終確定診斷 ?風(fēng)濕性心臟病 ?二尖瓣狹窄 ?心房纖顫 ?急性肺水腫 ?右心衰竭 ?亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ?大腦中動脈腦栓塞、腦梗死 思考步驟 范例二（歸納推理） 病例：患者女， 52歲， 15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍 可自行緩解。 ?實驗室： ?血象：重度貧血、 Ret↑↑ ?肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。 ?肝功能：非結(jié)合膽紅素 ↑而結(jié)合膽紅素正常。 （二）主觀原因 ?信息資料收集不全面、不完整 ?觀察病情不細致 ?過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果 ?先入為主，主觀臆斷 ?知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗 （八）臨床思維程序 提出問題： ? 病人有何結(jié)構(gòu)異常 ？ ? 病人有何功能異常 ？ ? 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系 ？ ? 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機制 ？ ? 病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重 ？ 找出解決問題的辦法： ? 根據(jù)以上所提出問題提出 35個假設(shè)診斷 ? 根據(jù)搜集的情報驗證夾著診斷的真實性 ? 尋找具有特征性的情報，進行比較鑒別 ? 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 ? 提出進一步檢查及處理措施，修正診斷 診斷思維步驟： 從癥狀入手的診斷思維方法 刻畫診斷法 通過細膩的問診，對一個癥狀的特點進行精雕細刻的描述，以求從癥狀的共性，找到傾向某一疾病的共性。 臨床診斷： ?典型勞累性心絞痛。 ?掌握多發(fā)病，常見病 ?了解少見病，?？撇? 目錄診斷法 經(jīng)驗診斷法 可能未掌握充分的診斷依據(jù)，但憑過去的大量臨床經(jīng)驗，與就診病例相比較，啟發(fā)思路，所作出的診斷 接近診斷法 可能性？ 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 ?患有該系統(tǒng)相關(guān)的表現(xiàn) ?聯(lián)系該系統(tǒng)的解剖和功能 ?掌握各解剖部位的常見病 ?具體評價該病的性質(zhì)和部位 模塊式診斷思