【正文】 檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白，尿蛋白 4＋，胸片雙側(cè)胸水。 循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確 性 ,來(lái)自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使 正確 ,仍難免偏頗 ,而綜合所有最佳 研究的薈萃分析 ,才能獲得更全面 , 更近真實(shí)的結(jié)論。疼痛作為患者主觀感受 ,旁人是不能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛程度做出武斷論斷。 四、疾病的治療臨床思維 臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn) ： 醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和資源不斷緊縮 ,有必要作經(jīng)濟(jì)分析以求用最小的花費(fèi)取得最大健康效果 。 臨床思維的特殊方法 試治證偽法 又稱治療性診斷或試驗(yàn)性診斷 ，在一定病因假說(shuō)的基礎(chǔ)上，給病人施以某種治療措施，以達(dá)到確定診斷的目的。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ?老年男性 ?寒冷的冬天 ?生氣 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 突然起病 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 心前區(qū) 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 絞窄性 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 嚴(yán)重，出大汗，被迫停下休息。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（ +）。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。 幾種常用推理方法 ?縱向思維 對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問(wèn)題的答案 ?橫向思維 則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。 診斷概述 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。 醫(yī) 學(xué) 臨 床 決 策 的 特 殊 性 (1)時(shí)間壓力大 ,要求臨床醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做出初步診斷和處理意見(jiàn) ,穩(wěn)定患者 。 ?是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 (6)面臨急需臨床決策的任務(wù)較多 ,甚至同時(shí)發(fā)生多個(gè)任 務(wù) 。 ? 歸納推理 —— 根據(jù)收集到的診斷線索對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 類比推理 —— 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子， 一般經(jīng)驗(yàn)必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。 臨床思維范例（演繹推理） 思考步驟 特征性表現(xiàn)？ ?心尖部舒張期隆隆樣雜音 及海鷗鳴樣收縮期雜音 Ⅲ 級(jí)， ?脈搏短絀 ?咯粉紅色泡沫痰 ?發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn) ?右半身癱瘓 思考步驟 與某種疾病相吻合？ ? 舒張期雜音 ?→二尖瓣狹窄 ?→風(fēng)濕性心臟病 ? 脈搏短絀 ?→心房纖顫 ? 咯粉紅色泡沫痰 ?→急性肺水腫 ? 發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、 海鷗鳴樣收縮期雜音 ?→感染性心內(nèi)膜炎 ? 右半身癱瘓 ?→腦梗塞 思考步驟 尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？ ?二尖瓣狹窄 ?超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí) ?心房纖顫 ?心電圖證實(shí) ?急性肺水腫 ?雙肺底濕羅音、 X線檢查 證實(shí) ?亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ?血細(xì)菌培養(yǎng)、 心臟彩色多譜勒證實(shí) ?腦梗塞 ?腦 CT、腦血管造影 證實(shí) 思考步驟 用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn) ? 進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰 ?肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重 ? 發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰 ?感染誘發(fā)急性肺水腫 ? 肝腫大、肝頸靜脈回流征（ +） ?右心功能不全 ? 球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大 ?細(xì)菌栓子脫落 ? 突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙 ?左心房附壁血栓或贅生物脫落 → 腦栓塞 腦梗死 ? 肌張力減弱， Babinski征陰性。 ?體征：貧血呈重度。 1 誘 因 2 起 病 3 部 位 4 性 質(zhì) 5 程 度 6 緩解方式 7 持續(xù)時(shí)間 8 病 程 9 放散部位 10 伴隨癥狀 ? 疼痛伴心悸、氣短。它是在病情復(fù)雜、緊急，而經(jīng)治醫(yī)師各方面原因難以下決心時(shí)，通過(guò)會(huì)診充分發(fā)揮每個(gè)醫(yī)生不同的思維優(yōu)勢(shì)，互相啟發(fā)，在眾多的診斷假設(shè)和治療方案中作出最優(yōu)化選擇，這種方法在臨床上被廣泛應(yīng)用。 五、臨床思維與臨床決策存在的問(wèn)題 ?缺 乏 時(shí) 間 與 空 間 辯 證 思 維 例如 ,臨床低血壓患者的處理 ,直線思維常常認(rèn)為給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、升壓處理就可以了 ,因?yàn)檠獕旱男纬捎裳萘?、血管阻力和心肌收縮等因素決定。 ? 六、批判性思維與循證醫(yī)學(xué) ?批判性思維就是有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物 ,除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。 (四 ) 循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 ?根據(jù)患者情況 ,提出明確的臨床問(wèn)題。 格言一 醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，其主要原因之一是任何一種疾病的表現(xiàn)都越來(lái)越不一樣。 ? 要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ) ,但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來(lái)也不能得到充分地驗(yàn)證 ,當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí) ,必須審慎詮釋來(lái)源于 “臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息 。 五、臨床思維與臨床決策存在的問(wèn)題 ?缺 乏 基 礎(chǔ) 與 臨 床 醫(yī) 學(xué) 滲 透 例如 ,生理學(xué)講機(jī)體缺血缺氧時(shí)心率、呼吸增快 ,但臨床實(shí)際未必如此 。 對(duì)于可治性疾病 ,應(yīng)抓緊時(shí)間治療 。 初步診斷：痛風(fēng) （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ?化膿性關(guān)節(jié)炎 ?銀屑病關(guān)節(jié)炎 ?假性痛風(fēng) （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 無(wú)癥狀期 ? 急性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 無(wú)癥狀期 ? 急性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期