【正文】 性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫 1周， －－右心功能不全 －－心率、頸靜脈、肝大， UCG、 NTproBNP ?歸納法： 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。 ?類比法： 根據(jù)兩個對象某些屬性相同，屬性也相同 喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。 肺炎的診斷過程、肺癌影像學(xué)特點 幾種常用推理方法 幾種常用推理方法 ?縝密思維 是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)。 為了使思維結(jié)果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因素、多向度地進行思考和論證。 幾種常用推理方法 ?縱向思維 對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案 ?橫向思維 則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴散的思維。舉一反三，對問題本身不斷地提出問題，重構(gòu)問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。 咯血常見原因：支擴、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、－－肺栓塞 －橫向 咯血：男， 35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史 20年－－支擴。 －縱向 ?經(jīng)驗再現(xiàn) 由臨床病例 啟動醫(yī)生的回憶 ,與過去經(jīng)歷或書本模式進行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)， “ 對號入座 ” 進行臨床診斷。 經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子， 一般經(jīng)驗必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。 幾種常用推理方法 診斷疾病臨床思維的方法 ?在臨床實踐中，一般 先采用橫向思維 方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再 采用縱向思維方 式對疾病作出正確的診斷。 臨床思維范例（演繹推理） 病例： 女， 45歲，因 “ 勞累后心悸伴呼吸困難 3年，發(fā)熱 7天，突發(fā)昏迷 2小時 ” 急診入院。 3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。 2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。 查體： T:?C， P:88次 /分， R:32次 /分， BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有 2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率 138次 /分，律不齊，心音強弱不等， P2A2， P2亢進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音 Ⅲ 級，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下 4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下 3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力 0級，肌張力減弱， Babinski征陰性。 臨床思維范例（演繹推理） 思考步驟 特征性表現(xiàn)？ ?心尖部舒張期隆隆樣雜音 及海鷗鳴樣收縮期雜音 Ⅲ 級， ?脈搏短絀 ?咯粉紅色泡沫痰 ?發(fā)熱及球結(jié)膜出血點 ?右半身癱瘓 思考步驟 與某種疾病相吻合？ ? 舒張期雜音 ?→二尖瓣狹窄 ?→風(fēng)濕性心臟病 ? 脈搏短絀 ?→心房纖顫 ? 咯粉紅色泡沫痰 ?→急性肺水腫 ? 發(fā)熱及球結(jié)膜出血點、 海鷗鳴樣收縮期雜音 ?→感染性心內(nèi)膜炎 ? 右半身癱瘓 ?→腦梗塞 思考步驟 尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？ ?二尖瓣狹窄 ?超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實 ?心房纖顫 ?心電圖證實 ?急性肺水腫 ?雙肺底濕羅音、 X線檢查 證實 ?亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ?血細菌培養(yǎng)、 心臟彩色多譜勒證實 ?腦梗塞 ?腦 CT、腦血管造影 證實 思考步驟 用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn) ? 進行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰 ?肺動脈高壓、肺淤血進行性加重 ? 發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰 ?感染誘發(fā)急性肺水腫 ? 肝腫大、肝頸靜脈回流征（ +） ?右心功能不全 ? 球結(jié)膜出血點、脾腫大 ?細菌栓子脫落 ? 突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙 ?左心房附壁血栓或贅生物脫落 → 腦栓塞 腦梗死 ? 肌張力減弱， Babinski征陰性。 ?腦梗塞急性期 ?最終確定診斷 ?風(fēng)濕性心臟病 ?二尖瓣狹窄 ?心房纖顫 ?急性肺水腫 ?右心衰竭 ?亞急性感染性心內(nèi)膜炎 ?大腦中動脈腦栓塞、腦梗死 思考步驟 范例二（歸納推理） 病例：患者女， 52歲， 15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍 可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色， HR 110次 /分，第一心音亢進，心尖部可聞及 SM3級 /6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。 實驗室檢查： Hb56g/L（ 110~150g/L）， WBC 109/L， Plat 132 109/L， Ret （ ~ ）；尿潛血（ ++），尿鏡檢（－），肝功能非結(jié)合膽紅素 62mmol/L（ ~），結(jié)合膽紅素6mmol/L（ 0~）。 尿含鐵血黃素試驗（ +），酸溶血試驗（ +）， Coomb’ s試驗（ －）， CD59(血細胞膜表面的補體調(diào)節(jié)蛋白 )陽性率 81%。 范例二（歸納推理） ?歸納此病人的特點為： ?癥狀：貧血、黃疸。 ?體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。 ?實驗室： ?血象：重度貧血、 Ret↑↑ ?肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。 ?尿潛血（ ++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實驗（ +）。 ?血酸溶血試驗（ +）， Coomb’ s試驗（－），CD59陽性率 81%。 思考步驟 診斷：根據(jù)此病人的特點， 符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。 思考步驟 類比推理 以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因為其雖有類似肝炎的特點但不符合肝炎的表現(xiàn)。 ?癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。 ?體征：貧血呈重度。 ?肝功能：非結(jié)合膽紅素 ↑而結(jié)合膽紅素正常。 ?實驗室特點符合溶血而不符合肝炎。 （三）診斷疾病臨床思維的步驟 ?解剖上有何結(jié)構(gòu)異常 ? ?生理上何功能改變 ? ?有何病理生理變化 ? ?病因有哪些 ? ?一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重 ? ?提出假說。 ?驗證假說。 ?找出特征性的表現(xiàn) ,進行鑒別。 ?縮小診斷范圍。 ?提出進一步檢查及處理措施。 ?修正診斷 (四 )診斷疾病臨床思維的原則