【正文】 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 痛風腎病 ?尿酸性尿路結石 （ 2）鑒別診斷 （ 3）分型 （ 4）程度 （ 5）并發(fā)癥 （ 6）伴隨癥 ? 冠心病 ?高脂血癥 ?2型糖尿病 除外診斷法 排除診斷法 (remove diagnoses)是當就診者所患疾病在無特異性診斷根據(jù)的情況下，醫(yī)生依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先采用 “ 大包圍 ” 的方式，提出一組包括全部可能的診斷，然后根據(jù)各種疾病的特點，有針對性地搜集臨床資料，經(jīng)過反復比較和鑒別，依次排除可能性較小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即為所得診斷的一種方法。 ?縮小診斷范圍。 尿含鐵血黃素試驗（ +），酸溶血試驗（ +）， Coomb’ s試驗（ －）， CD59(血細胞膜表面的補體調節(jié)蛋白 )陽性率 81%。 2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。 漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫 1周， －－右心功能不全 －－心率、頸靜脈、肝大， UCG、 NTproBNP ?歸納法： 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論。 ?診斷的過程是認識疾病客觀規(guī)律的過程 .臨床診斷是進一步治療疾病的基礎和前提， 是醫(yī)療工作的必由之路 。 ?臨床思維是一多學科綜合性的學問 ,人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結經(jīng)驗 ,摸索、體驗正確的思維方法 ,到目前為止 ,沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。 臨床思維的應用 ?正確的臨床思維是 科學臨床決策之前提 ?從認識到治療疾病的全部過程 ,都貫穿著醫(yī)生的思維活動 ,如何使我們的主觀思維符合客觀實際 ,是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、 去探索的最高境界 。 ?診斷是臨床醫(yī)生的 基本實踐活動 ，就是把調查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。 實驗室檢查： Hb56g/L（ 110~150g/L）， WBC 109/L， Plat 132 109/L， Ret （ ~ ）；尿潛血（ ++），尿鏡檢（－），肝功能非結合膽紅素 62mmol/L（ ~），結合膽紅素6mmol/L（ 0~）。 ?找出特征性的表現(xiàn) ,進行鑒別。 局部 X線檢查如圖所示 。 治療計劃中需重視藥物的毒副作用和交互作用 ,用藥應盡可能簡單 ,能用一個藥治療 ,就不要開二個藥。這種現(xiàn)象不僅僅是專業(yè)知識運用的不足 ,而且也是思維方式的一種缺陷。 2. 傳通醫(yī)學模式認為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗”是指導臨床實踐的基礎 。 ? 在診斷過程中，應該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質（疾病的病理改變）。 格言二 常見病總是常見的，常見病的不常見征象較少見病的常見征象更常見。 ?檢索相關文獻。把這一觀點引入到醫(yī)學領 域 ,即為循證醫(yī)學。因此當處理無效時就束手無策了。 四 、 疾病的治療 臨床診斷思維 四、疾病的治療臨床思維 應注意輕重緩急。 臨床診斷： ?典型勞累性心絞痛。 ?肝功能：非結合膽紅素 ↑而結合膽紅素正常。 ?腦梗塞急性期 ?最終確定診斷 ?風濕性心臟病 ?二尖瓣狹窄 ?心房纖顫 ?急性肺水腫 ?右心衰竭 ?亞急性感染性心內膜炎 ?大腦中動脈腦栓塞、腦梗死 思考步驟 范例二（歸納推理） 病例：患者女， 52歲， 15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍 可自行緩解。 幾種常用推理方法 診斷疾病臨床思維的方法 ?在臨床實踐中，一般 先采用橫向思維 方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再 采用縱向思維方 式對疾病作出正確的診斷。是邏輯思維中的基本思維形式 ? 縝密思維 ? 橫向思維與縱向思維 ? 經(jīng)驗再現(xiàn) － －經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使 很多復雜的疾病得以診斷 ,但也有很多因犯經(jīng) 驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子 ,一般經(jīng) 驗再現(xiàn)必須結合其他思維方法診斷疾病。 (7)強調臨床決策共性和個體化 ,重視患者個體化、人性化治療 一、臨床思維涵蓋范圍 1. 診斷過程 中的臨床思維； 2. 治療過程 中的臨床思維： 治療方案的確立和修正； 診斷性治療； 對癥治療； 支持治療； 預后判斷。 臨床思維三要素 科學思維 信息 臨床實踐 ?臨床實踐： 即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 ?醫(yī)學知識的最終目的是實現(xiàn)臨床應用 ,正確的臨床 思維就是要抓住事物的本質 ,掌控事物發(fā)展趨勢。 ?實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學知識、臨床經(jīng)驗外，還應該具備正確的臨床診斷思維法。 為了使思維結果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側面、多因素、多向度地進行思考和論證。兩肺底聞及濕羅音。 ?尿潛血（ ++），鏡檢（－）。 舉例 心前區(qū)痛 ? 誘因 ? 起病 ? 部位 ? 性質 ? 程度 ? 緩解方式 ? 持續(xù)時間 ? 病程 ? 放散部位 ? 伴隨癥狀 病 例 典型癥狀： 心前區(qū)疼痛 老年男性 65歲 ， 在一冬天的夜晚拿著行李投宿旅館 ， 與服務員發(fā)生口角后憤然離去 ， 突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓 ，疼痛向左肩 、 左前臂內側放射 ， 覺心悸 、 氣短 ， 被迫站立并停下來休息 ， 口服硝酸甘油片后癥狀緩解 。這是臨床工作中的一種常用方法。 四、疾病的治療臨床思維 重視醫(yī)學模式的轉變 生物 心理 社會醫(yī)學模式： 20世紀 70年代以前； 1977年美國精神病和心身醫(yī)學教授恩格爾生物 心理 社會醫(yī)學模式 循證醫(yī)學 （ evidence basic medicine， EBM） 的方法： 20世紀 80年代以前以經(jīng)驗為基礎的醫(yī)療模式 以證據(jù)為基礎的醫(yī)療模式 —— 循證醫(yī)學 （ EvidienceBased Medicine) 所謂 EBM， 是運用最有力的科研信息 ,指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。 五、臨床思維與臨床決策存在的問題 ?缺乏人文醫(yī)學與生物醫(yī)學的結合 例如 ,疼痛是由實際或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。按照