【正文】 護(hù)士應(yīng)密切觀察并記錄患者的意識(shí) ,瞳孔 ,生命體征及肢體活動(dòng)的變化情況（ *8h），觀察有無出血征象（皮膚黏膜、牙齦、便血、血尿）及溶栓后并發(fā)癥， 24小時(shí)內(nèi)患者絕對臥床，避免插胃管， 30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 . 針對該患者的 護(hù)理評估，請思考該患者有哪些護(hù)理診斷？ 護(hù) 理 診斷 護(hù) 理 計(jì)劃 護(hù) 理 評 估 分析 討論 目 錄 護(hù) 理措施 與評 價(jià) 09月 14日 09月 15日 09月 16日 09月 18日 09月 17日 患者神志清，雙下肢肌力 4級(jí)，言語不清，尿失禁，予保留導(dǎo)尿，飲水偶有嗆咳，進(jìn)食糊食物，血壓161/96mmHg，予降壓藥物應(yīng)用。 潛在并發(fā)癥：感染 —— 與留置各種導(dǎo)管及長期臥床有關(guān) 護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià) 措施： ? 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素定期復(fù)查血常規(guī) ? 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生 ? 控制探視，防止交叉感染 ? 給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量飲食 ?按時(shí)翻身拍背，痰液及時(shí)吸出 ?做好垃圾分類、物品專用，用后消毒 評價(jià)： 患者住院期間肺部炎癥得到良好控制 清理呼吸道低效 —— 與痰液粘稠無力咳出有關(guān) 護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià) 措施： ? 床邊備吸引器，及時(shí)吸出痰液 ? 遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥物應(yīng)用 ? 做好口腔護(hù)理，保證營養(yǎng)攝入充足，增強(qiáng)抵抗力 ?每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒 評價(jià)： 患者呼吸道保持通暢 問題： ①痰液粘稠分類及臨床意義？ ②吸痰的注意事項(xiàng)？ ③氣道濕化常用方法？ 痰液粘稠度分類及臨床意義 1度 稀痰：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示濕化過度。 尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。 ，密切監(jiān)測遠(yuǎn)端肢體皮溫色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 ?密切監(jiān)測凝血功能 ?保持大便通暢，必要時(shí)予氣壓棒治療 評價(jià)： 患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓 護(hù)理計(jì)劃、措施與評價(jià) 措施： 潛在并發(fā)癥 —— 皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān) ? 予氣墊床，保持床單元干凈整潔 ?按時(shí)翻身拍背，肢體予功能位擺放 ?進(jìn)食高蛋白高維生素食物 ?每周擦浴兩遍，及時(shí)清理大便，保持皮膚清潔 評價(jià)： 患者皮膚完整，無破損 問題： 患者煩躁時(shí)使用約束工具的注意事項(xiàng)？ 使用約束工具的注意事項(xiàng) 記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間 使用時(shí)肢體處于功能位時(shí)，約束帶下需墊襯墊，松緊適宜，密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán) 約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位 向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指針，注意維護(hù)患者自尊 護(hù) 理 診斷 護(hù) 理 計(jì)劃 護(hù) 理 評 估 分析 討論 目 錄 護(hù) 理措施 與評 價(jià) 分析討論