【正文】 體一般狀況較好。此特點(diǎn)亦可作為與中心性發(fā)紺的鑒別點(diǎn)?！静∫蚺c分類】根據(jù)引起發(fā)紺的原因可將其作如下分類：1．血液中還原血紅蛋白增加(真性發(fā)紺)(1)中心性發(fā)紺：此類發(fā)紺的特點(diǎn)表現(xiàn)為全身性、除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，但受累部位的皮膚是溫暖的。但臨床實(shí)踐資料表明，此說(shuō)并非完全可靠，因?yàn)橐哉Ｑt蛋白濃度150g／L計(jì)，50g／L為還原血紅蛋白時(shí)，提示已有1／3血紅蛋白不飽和。(熊盛道)第七節(jié)3．胸痛伴咯血 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。3．呼吸系統(tǒng)疾病4．個(gè)人史須注意有無(wú)結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎等。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。4．其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。 消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、腸道出 膿腫、心臟病等表142 咯血與嘔血的鑒別 （熊盛道) 第五節(jié)3．咳嗽伴隨癥狀 常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。黏液性痰多見(jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。 突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。腦炎、腦膜炎時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽。當(dāng)肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物、漏出物進(jìn)入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學(xué)刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)。 咳嗽與咳痰咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。2．局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。 雜音、肝大、靜脈壓升高等(3)肝源性水腫(hepatic edema)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫。 腎源性水腫鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水腫。一般情況下，水腫這一術(shù)語(yǔ)，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。4．過(guò)敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血，且常有家族史或肝臟病史。(2)繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏。血小板膜磷脂在磷酯酶作用下釋放花生四烯酸，隨后轉(zhuǎn)化為血栓烷(TXA2)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有強(qiáng)烈的血管收縮作用，促進(jìn)局部止血。1．血管壁功能異常2．有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。5．肝脾腫大常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。可見(jiàn)于回歸熱、霍奇金(Hodgk斷)病等(圖145)。腎盂腎炎等(圖143)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。 是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異。中樞發(fā)出的沖動(dòng)再經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至運(yùn)動(dòng)終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。常見(jiàn)于：①物理性：如中暑；②化學(xué)性：如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等?！静∫蚺c分類】發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見(jiàn)。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過(guò)下述機(jī)制引起發(fā)熱。在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。癥狀學(xué)（symtomatology）研究癥狀的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。凡此種種，廣義上均可視為癥狀，即廣義的癥狀，也包括了一些體征，體征（sign）是指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。【正常體溫與生理變異】正常人體溫一般為36～37℃左右，正常體溫在不同個(gè)體之間略有差異，且常受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動(dòng)。(1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：有些致熱因素不通過(guò)內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱(centris fever)。多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺(jué)感受器并傳至中樞引起畏寒。2．高熱期體溫下降有兩種方式：(1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖141)。常見(jiàn)于瘧疾、急性。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?！景殡S癥狀】 常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲(chóng)病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。【問(wèn)診要點(diǎn)】1．起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】皮膚黏膜出血的基本病因有三個(gè)因素，即血管壁功能異常、血小板數(shù)量或功能異常及凝血功能障礙。 血小板在止血過(guò)程中起重要作用，在血管損傷處血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞傷口。(1)遺傳性：血友病、低纖維蛋白原血癥、凝血酶原缺乏癥、低凝血酶原血癥、凝血因子缺乏癥等。老年性紫癜常為手、足的伸側(cè)瘀斑；單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見(jiàn)于女性病人月經(jīng)期等。3．有無(wú)皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛等貧血及相關(guān)疾病癥狀。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫(常為凹陷性)；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。 伴有心功能不全病癥，如心臟增大、心尿、管型尿、眼底改變等(5)其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫(myxedema)：為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故)，顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；③藥物性水腫(pharmaco edema)：可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中；④特發(fā)性水腫(idiopathic edema)：多見(jiàn)于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；⑤其他：可見(jiàn)于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。(高長(zhǎng)斌) 第四節(jié)咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻黏膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。2．咳嗽的時(shí)間與規(guī)律 痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲(chóng)病)；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。5．咳嗽伴大量膿痰慢性干咳(3個(gè)月以上)需注意有無(wú)后鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致。對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別(表142)。 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺 鮮紅2．肺部疾病常見(jiàn)有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見(jiàn)于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲(chóng)病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血一腎炎綜合征等。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。3．咯血伴嗆咳7．咯血伴黃疸如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚黏膜出血須注意血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。2．心血管疾病冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤(夾層動(dòng)脈瘤)、肺栓塞(梗死)、肺動(dòng)脈高壓以及神經(jīng)癥等。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。5．影響疼痛因素 常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3．伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)的還原血紅蛋白超過(guò)50g/L(5g／dl)時(shí)(即血氧未飽和度超過(guò)6．5vol／dl)皮膚黏膜可出現(xiàn)發(fā)紺。故而，在臨床上所見(jiàn)發(fā)紺，并不能全部確切反映動(dòng)脈血氧下降的情況。這些部位的皮膚是冷的，但若給予按摩或加溫，使皮膚轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退。由于大量進(jìn)食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜面引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。2．發(fā)紺伴杵狀指(趾)2．發(fā)紺部位及特點(diǎn) 引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。5．血液病常見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。常見(jiàn)于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；②呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)；③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。另外，也可見(jiàn)于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生機(jī)制分別為：一氧化碳中毒時(shí)，吸入的CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難；亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧；氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。 多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。3．呼吸困難伴一側(cè)胸痛2．呼吸困難發(fā)生的快與慢心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。②貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。(3)其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺(jué)。在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；心律失常如過(guò)早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。4．伴貧血見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。(高長(zhǎng)斌)第十節(jié)(2)胃、十二指腸疾?。杭薄⒙晕改c炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門(mén)梗阻、十二指腸壅滯等。3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫?！景l(fā)生機(jī)制】2．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。④加重與緩解因素。 最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(ZollingerE1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動(dòng)脈綜合征(Dieulafoy病)等亦可引起嘔血。4．其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。2．失血性周圍循環(huán)衰竭 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。 提示血容量不足。5．患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑噱、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。2．結(jié)腸疾病一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定的假陽(yáng)性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免其假陽(yáng)性。 便血伴皮膚黏膜出血者，可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過(guò)敏性紫癜、血友病等。2．便血量