【正文】 內(nèi)膜炎等。2．有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等?！九R床表現(xiàn)】1．嘔吐的時(shí)間 帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說(shuō)明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無(wú)酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致?！締?wèn)診要點(diǎn)】①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無(wú)酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發(fā)作史、過(guò)去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等；嘔吐的時(shí)間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無(wú)關(guān)系；嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測(cè)是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻；根據(jù)嘔吐物的量可確定有無(wú)上消化道梗阻，并估計(jì)液體丟失量?！静∫颉?一)消化系統(tǒng)疾病1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Malloryweiss綜合征)、食管損傷等。2．感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。【伴隨癥狀】了解伴隨癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。5．其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(occult blood)。 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。感覺(jué)排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。2．里急后重(tenesmus)【臨床表現(xiàn)】便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。 便血便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出?！締?wèn)診要點(diǎn)】1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。4．皮膚黏膜出血 出血早期可無(wú)明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。【臨床表現(xiàn)】1．嘔血與黑便此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動(dòng)脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。 嘔血嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。⑤應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。嘔吐與反食不同，后者系指無(wú)惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。(5)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前奏。6．伴消瘦及出汗見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。心悸可見(jiàn)于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無(wú)心悸發(fā)生。多見(jiàn)于青年女性。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。 如左心衰竭引起的呼吸困難。 見(jiàn)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見(jiàn)于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭。除此以外，大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。臨床上常見(jiàn)于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見(jiàn)“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。2．循環(huán)系統(tǒng)疾病3．發(fā)病誘因及病程3．發(fā)紺伴意識(shí)障礙及衰竭服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g／L(／dl)即可發(fā)生發(fā)紺。(3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在。一般可分為①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。事實(shí)上，在血紅蛋白濃度正常的患者，如SaO285％時(shí)，發(fā)紺已明確可見(jiàn)。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。4．胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。2．胸痛部位4．縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。(熊盛道)第六節(jié)注意詢問(wèn)出血有無(wú)明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及其血中有無(wú)混合物等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。 因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵銹色血痰可見(jiàn)于典型的肺炎球菌肺炎，也可見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見(jiàn)于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 酸性黑便 痰、泡沫一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者；伴隨有進(jìn)行性體重下降須考慮有無(wú)支氣管肺癌或結(jié)核等。如異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長(zhǎng)期咳嗽對(duì)青壯年來(lái)說(shuō)首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，而對(duì)男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對(duì)青年女性患者須注意支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤等。 多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。2．咳嗽伴胸痛常見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。膿性痰見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。 如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原因。此時(shí)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。 瓤咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等?！締?wèn)診要點(diǎn)】肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 軟而移動(dòng)性大水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫(腎病綜合征時(shí)為重度水腫)。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)；④組織液的膠體滲透壓。6．職業(yè)特點(diǎn)，有無(wú)化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。2．紫癜伴有廣泛性出血，如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見(jiàn)于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。【臨床表現(xiàn)】皮膚黏膜出血表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或黏膜下，形成紅色或暗紅色斑。(2)血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除后、感染、創(chuàng)傷等。當(dāng)毛細(xì)血管壁存在先天性缺陷或受損傷時(shí)則不能正常地收縮發(fā)揮止血作用，而致皮膚黏膜出血。4．患病以來(lái)一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。也可見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。 1．寒戰(zhàn)常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。6．不規(guī)則熱(irregular fever)4．波狀熱(undulant fever) 又稱敗血癥熱型?！緹嵝图芭R床意義】發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fevertype)。在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開(kāi)始出汗并逐漸增多。體溫上升有兩種方式：(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)?！九R床表現(xiàn)】(一)發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱37．3～38℃中等度熱38．1～39℃高熱39．1～41℃超高熱41℃以上(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。2．非感染性發(fā)熱(noninfective fever)主要有下列幾類原因：(1)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無(wú)菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱(absorption fever)。通過(guò)血腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。疾病的癥狀很多，同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時(shí)必須結(jié)合臨床所有資料，進(jìn)行綜合分析，切忌單憑某一個(gè)或幾個(gè)癥狀而做出錯(cuò)誤的診斷。 常見(jiàn)癥狀癥狀（symptom）是指患者主觀感受到不適或或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)感覺(jué)。 發(fā)熱正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 常見(jiàn)于以下幾種情況：(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(3)內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、重度脫水等。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 體溫上升期常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。1．稽留熱(contimled fever)3．間歇熱(intermittent fever)5．回歸熱(recurrent fever’)不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。 口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。8．皮疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。第二節(jié)(3)嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維生素C或維生素PP缺乏、尿毒癥、動(dòng)脈硬化等。3．凝血功能障礙血小板病患者血小板計(jì)數(shù)正常，出血輕微，以皮下、鼻出血及月經(jīng)過(guò)多為主，但手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)出血不止?！締?wèn)診要點(diǎn)】1．出血時(shí)間、緩急、部位、范圍、特點(diǎn)（自發(fā)性或損傷后)、誘因。 是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹?！静∫蚺c臨床表現(xiàn)】1．全身性水腫(1)心源性水腫(cardiac edema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。表141心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn) 心源性水腫開(kāi)始部位 比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病癥皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。 4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。 1．水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位(開(kāi)始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對(duì)稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系?！景l(fā)生機(jī)制】咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。【病因】1．呼吸道疾病另外，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見(jiàn)于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。如①咳嗽聲音嘶啞