【正文】 者常無任何感覺，因?yàn)橛猩嘞孪偌邦M下腺代償之故。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎(chǔ) ? 混合神經(jīng)，三種神經(jīng)纖維，包含 ? 運(yùn)動(dòng)纖維（普通運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、內(nèi)臟平滑肌運(yùn)動(dòng)纖維）、 ? 感覺纖維（普通感覺、味覺和內(nèi)臟感覺） ? 分泌纖維。說話是成鼻音聲。雙側(cè)大腦皮質(zhì)副神經(jīng)代表區(qū)同時(shí)受刺激時(shí)則出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng) 。一側(cè)斜方肌癱瘓時(shí)，患側(cè)肩下垂，肩胛下角離開脊柱而斜向外上方。 ? 中央前回下 1/3— 內(nèi)囊 — 舌下神經(jīng)核 — 舌 肌 ? 口輪匝肌 ? 頦舌肌 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 二、舌下神經(jīng)的定位診斷 ? 1．核上性病變 患者伸舌時(shí)偏向病灶之對(duì)側(cè)，乃因頦舌肌癱瘓之故，多見于癱瘓患者。 ? 當(dāng)舌下神經(jīng)核損害時(shí)除了舌肌癱瘓外，口輪匝肌也同時(shí)受侵犯 (口唇變薄，閉嘴無力、多皺、不 ? 能吹口哨 )，但其他面肌不受累及，這可能是因?yàn)橹淇谳喸鸭〉倪\(yùn)動(dòng)纖維之一部分是起自舌下神經(jīng)核之故。 (1)受累顱神經(jīng) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 。 (2)病變部位： 枕骨大孔附近。 (4)常見原因 鼻咽癌或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，創(chuàng)傷或感染 (如扁桃體周圍膿腫 )。 (4)常見病因 頸靜脈孔處原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，頸靜脈球瘤，血栓性靜脈炎，頸內(nèi)靜脈上段血栓。一側(cè)舌肌癱瘓時(shí)，伸舌偏向病灶側(cè)，縮回舌時(shí)舌偏向健側(cè)。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎(chǔ) ? 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配舌肌的運(yùn)動(dòng) 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 核上性聯(lián)系 ? 舌肌由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，只有頦舌肌僅受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)支配。當(dāng)發(fā)出副神經(jīng)的脊髓前角細(xì)胞及其纖維受損害時(shí)，胸鎖乳突肌及斜方肌上部肌肉萎縮，出現(xiàn)肌肉纖維束性震顫。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? （ 2）雙側(cè)性損害 ? ①兩側(cè)軟腭下垂，懸壅垂居中，吞咽困難，構(gòu)音障礙 ? ②心率加快、心律失常 ? ③氣管痙攣，呼吸困難 ? ④嘔吐、腹痛、胃腸擴(kuò)張而失去張力 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? （ 3）迷走神經(jīng)的刺激癥狀 ? ①心率減慢 ? ②反射性嘔吐、咳嗽（噴射性嘔吐就是刺激迷走神經(jīng)結(jié)果） ? ③咽肌痙攣、喉肌痙攣、賁門痙攣及幽門痙攣等 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎(chǔ) ? 純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)， ? 支配胸鎖乳突肌 ? 斜方肌 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 核上聯(lián)系 ? 副神經(jīng)核由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，支配同側(cè)的肌肉運(yùn)動(dòng) ? 刺激此區(qū)皮質(zhì)可出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌收縮，出現(xiàn)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。發(fā)“啊”音時(shí)病側(cè)運(yùn)動(dòng)無力或癱瘓，懸雍垂偏向健側(cè)，兩側(cè)軟腭癱瘓，軟腭下垂。 ? 舌咽神經(jīng)單獨(dú)損傷時(shí)甚為少見，多合并迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)或其他顱神經(jīng)受侵。由于莖突咽肌癱瘓的結(jié)果造成吞咽困難。 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 3．核下性病變 （ 1） 刺激性癥狀 ①咽神經(jīng)痛：為一種發(fā)作性尖銳的刺痛，發(fā)生于舌根或扁體區(qū)，可放散至鼻咽部或耳部。前庭系統(tǒng)病變則出現(xiàn)睜眼時(shí)站立尚可，閉眼時(shí)站立不穩(wěn)更甚，并向病側(cè)傾倒，稱為前庭性共濟(jì)失調(diào)。多見于在光線暗的環(huán)境中工作的人員。必須結(jié)合其他神經(jīng)系統(tǒng)體征方能做出較肯定的定位診斷。同時(shí)伴顳葉損害的其它癥狀。聽神經(jīng)纖維瘤或其他原因的聽神經(jīng)損傷時(shí)。聽中樞的病變，也可發(fā)生耳鳴及幻聽，由簡(jiǎn)單的雜音到復(fù)雜如音樂聲、語聲等。所以當(dāng)一側(cè)外側(cè)丘系的損害不產(chǎn)生明顯的聽力障礙。 (4) 單純面神經(jīng)周圍性癱瘓而無其他癥狀，表示病變位于莖乳孔之外。 第五節(jié) 面神經(jīng) ? 3．橋腦外的面神經(jīng)病變 橋腦外的面神經(jīng)病變時(shí)可產(chǎn)生面神經(jīng)周圍性癱瘓，即病變側(cè)表情肌全部癱瘓。單獨(dú)出現(xiàn)中樞癱瘓者甚為少見。 ? （ 3）眼交感神經(jīng)受侵可出現(xiàn)交感神經(jīng)破壞性體征（何納氏綜合征）；瞳孔縮小、眼裂變窄及跟球內(nèi)陷。 ? 海綿竇內(nèi)較大的病變也可出現(xiàn)后型的癥狀與體征。 ? 破裂孔綜合征 ? 該綜合征與海綿竇后部的綜合征相似，除了損傷 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ 、Ⅵ 顱神經(jīng)外，還侵及交感神經(jīng)出現(xiàn)霍納氏綜合征。而觸覺完全正常。 ? 這種損害最常見于延腦空洞癥。 ? 三叉神經(jīng)炎可出現(xiàn) 帶狀皰疹 ，分布在三叉神經(jīng)分布區(qū)或某一支的分布區(qū)內(nèi)，其中以眼支多見。三氯乙烯選擇性侵犯三叉神經(jīng)。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? （一）感覺神經(jīng)核 ? 三叉神經(jīng)中腦核 —— 深感覺 ? 三叉神經(jīng)腦橋核 —— 觸 覺（也叫三叉神經(jīng)感覺主核） ? 三叉神經(jīng)脊束核 —— 痛溫覺 核上部 —— 面部中央痛溫覺 洋蔥皮樣 ? 核下部 —— 面部周圍痛溫覺 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? （二）運(yùn)動(dòng)核 ? 運(yùn)動(dòng)核在橋腦位于感覺主核的內(nèi)側(cè)，從核發(fā)出的纖維支配咀嚼肌?；紓?cè)瞳孔的對(duì)光反射（直接：或間接）皆極遲鈍，或者消失。 ? 8)病灶損害額葉起始經(jīng)過內(nèi)囊下降的瞳孔擴(kuò)大纖維，則引起對(duì)側(cè)瞳孔縮小，而同側(cè)瞳孔大。 (5)面部或頸部溫度增加，因血管擴(kuò)張所致，多為暫時(shí)性 。 除此之外還有發(fā)汗障礙和面部皮膚的溫度變化等。 ? (4)病變?cè)谝暿? 同側(cè)眼鼻側(cè)與對(duì)側(cè)眼顳側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱 或消失 (5)病變?cè)谥心X后連合 雙側(cè)對(duì)光反射減弱或消失，而調(diào)節(jié)機(jī) 能正常。 ? 對(duì)光反射的傳導(dǎo)路徑： ? 視網(wǎng)膜的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞 —— 視神經(jīng) —— 視交叉 —— 視束 —— 頂蓋前區(qū)（換神經(jīng)元） — ? — 同側(cè)及對(duì)側(cè)的縮瞳核 —— 睫狀神經(jīng)節(jié) —— 睫狀短神經(jīng) —— 瞳孔括約肌 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 4．集合反射和調(diào)節(jié)反射 當(dāng)兩眼突然注視一近物時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)兩種反射，即集合反射 (瞳孔縮小及水晶體凸度增加 )。在枕葉者位于“動(dòng)眼中樞”附近；在枕葉者位于紋狀周圍區(qū)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 三、瞳孔其障礙的定位診斷 (一 )瞳孔的解剖生理 瞳孔是虹膜的游離緣所形成的孔，位于角膜的后方，虹膜由兩種平滑肌 (瞳孔括約和瞳孔擴(kuò)大肌 )構(gòu)成。 ? (1)核性病變：?jiǎn)渭兓嚿窠?jīng)核病變時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)上斜肌的癱瘓，臨床上甚為少見，滑車神經(jīng)核性病變常合并動(dòng)眼神經(jīng)核的損害，則出現(xiàn) 滑車神經(jīng) — 動(dòng)眼神經(jīng)交叉性癱瘓；同側(cè)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，病變的對(duì)側(cè)出現(xiàn)滑車神經(jīng)癱瘓。如一側(cè)神經(jīng)纖維的損傷，引起同側(cè)眼的瞳孔散大，對(duì)光反射消失，調(diào)節(jié)機(jī)能喪失，眼球向外方并稍向下方斜視。滑車神經(jīng)的纖維自該核發(fā)出后，先彎向背側(cè)，再行向背內(nèi)方。 內(nèi)直?。?司眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。 (1)動(dòng)眼神經(jīng)核 動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦上丘的水平大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部，為一長(zhǎng)形的細(xì)胞團(tuán)塊，長(zhǎng)約 5～ 6毫米。有三種表現(xiàn)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 2．垂直運(yùn)動(dòng)癱瘓 (1)皮質(zhì)病變 垂直運(yùn)動(dòng)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)中樞雖都位于額中回的后部，但當(dāng)該部病變時(shí)主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為垂直運(yùn)動(dòng)障礙極罕見。主要表現(xiàn)單 (或雙 )眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓，多伴有分離性眼球震顫。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持久。多半出現(xiàn)視幻覺。 ? 內(nèi)側(cè)縱束位于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核前方，中央灰質(zhì)的腹外側(cè)。該區(qū)的上部代表向下運(yùn)動(dòng)和側(cè)視運(yùn)動(dòng)，而該區(qū)下部代表向上運(yùn)動(dòng)。如該區(qū)破壞時(shí)頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。 第二節(jié) 視 神 經(jīng) ? 單眼：多為單側(cè)視神經(jīng)病變 ? （ 2）幻覺 ? （ 3）皮質(zhì)盲 ? 特點(diǎn)： ? ? ? ? 第二節(jié) 視 神 經(jīng) ? ? （ 1）視神經(jīng)病變 ? 病灶側(cè)全盲或中心盲點(diǎn)，病側(cè)眼直接對(duì)光反射消失，而間接對(duì)光反射存在。 眼球的共同運(yùn)動(dòng)分為同向運(yùn)動(dòng)和異向運(yùn)動(dòng)。此外額葉也有眼球運(yùn)動(dòng)的側(cè)視中樞與聽覺反射活動(dòng)有關(guān)。四疊體上丘之上半司眼球向上動(dòng)，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)之動(dòng)眼神經(jīng)核；四疊體上丘之下半司眼球向下運(yùn)動(dòng)，由其發(fā)出纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核 。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? (二 )核上性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷 運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)受配，是從每一側(cè)的大腦皮層的“動(dòng)眼中樞”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運(yùn)動(dòng)。而且視野缺損的程度往往非常顯著。故一個(gè)病灶，有時(shí)可侵及的副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。 ? 表現(xiàn)：患者直視，沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視，向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)病灶對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視，同時(shí)分離性眼球震顫即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯。 ? (2)皮層下垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變 上丘是眼球垂直運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞，上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動(dòng)，上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動(dòng)，因此上丘病變時(shí)能引起眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙。第三，眼球向下運(yùn)動(dòng)癱瘓，最少見。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 主核： 兩側(cè)的主核分別支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 縮瞳 (Edinger— westpbal)核 位于動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一，由小型的細(xì)胞構(gòu)成(副交感神經(jīng)核 )，并發(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑肌，司瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機(jī)能。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。第二，多合并附近組織的損傷癥狀，如紅核、黑質(zhì)及錐體束。除了外展神經(jīng)癱瘓外，還合并面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)單位性癱瘓。小于 2毫米者稱瞳孔縮小，大于 5毫米者稱為瞳孔散大。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 交感神經(jīng)頸上節(jié)以上的病變只有第二支的損害方出現(xiàn)何納 (Hor)氏綜合征，但無病側(cè)面部的發(fā)汗障礙。集合反射之興奮亦可直接起源于大腦皮質(zhì)雙眼做隨意的集合運(yùn)動(dòng)。 (8)病變?cè)谡泻伺c縮瞳核之間 調(diào)節(jié)機(jī)能消失。 ? (2) 眼裂變小 是由于提上瞼肌中的平滑肌 (瞼板肌 )癱瘓之故。 (反霍納氏征 ) 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 3．影響瞳孔散大及縮小的因素 (1)瞳孔縮小 (瞳孔直徑小于 2毫米為瞳孔縮小 ) 1 老年人 2 動(dòng)脈硬化癥 ? 3 遠(yuǎn)視眼 4 梅毒 5 酒精中毒 6 藥物中毒：?jiǎn)岱?、鴉片中毒 ? 7 眼神經(jīng)受刺激 8 頸交感神經(jīng)麻痹 ? 9 顱壓高 10 睡眠 11 昏迷 12 深呼吸 ? 13角膜或眶內(nèi)異物 ? 14 迷走神經(jīng)張力增高者，亦見皮膚稍冷、血壓低、脈搏 慢以及眼心反射亢進(jìn)等 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? （ 2）瞳孔散大 (瞳孔直徑大干 5毫米為瞳孔散大 ) 1 焦慮、恐懼、疼痛 ? 2 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) ? 3 近視眼