【正文】 (3)癥狀表現(xiàn) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 顱神經(jīng)麻痹小腦征及延髓，頸髓損害錐體束征和感覺障礙。 (3)癥狀表現(xiàn)： Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 顱神經(jīng)麻痹，Horner綜合征。 (2)病變部位：頸靜脈孔與枕骨髁周圍。舌 ? 后 1／ 3味覺缺失。 ? 核下性癱瘓時(shí)的病因以急性前角灰質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，腦干脊髓空洞癥及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等最常見。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 一側(cè)舌下神經(jīng)或其纖維的損害。最常見血管病，腦腫瘤 ? 及腦膿腫，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致假性延髓麻痹時(shí)，出現(xiàn)雙側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓，如為完全性的則舌肌完全癱、如為不完全性的舌肌力變小，如雙側(cè)神經(jīng)癱瘓程度不一樣時(shí)，伸舌可出現(xiàn)偏歪。諸如顱底骨折、腦膜炎、骨炎、髓外腫瘤及頸部的腫瘤、外傷、膿腫及淋巴結(jié)病變等?；紓?cè)聳肩困難，上肢不能舉過水平線。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 3．核下性 (或周圍性 )病變 ： 副神經(jīng)之作用是使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) (目突肌 )使肩、臂上舉 (聳肩 )，使肩胛帶拉向后方，肩胛向脊柱靠攏及使兩臂舉過水平線 (斜方肌 )。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 2）破壞性病變 破環(huán)性癥狀較刺激性癥狀 少見 。吞咽流質(zhì)飲食時(shí)，更易發(fā)生吞咽困難及嗆咳， ? ④一側(cè)迷走神經(jīng)損多不出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。 ? ②病灶側(cè)聲帶麻痹并有聲音嘶啞。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 核下性病變 ? （ 1)一側(cè)性損害 ? ①一側(cè)性軟腭癱瘓時(shí)軟腭下垂。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) 一 起止、走行 迷走神經(jīng)背核 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 疑核 軀體運(yùn)動(dòng)纖維 孤束核 內(nèi)臟感覺纖維 迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng)脊束核 軀體感覺纖維 橄欖后溝中部 頸靜脈孔 頸部（頸動(dòng)脈鞘內(nèi)） 胸腔 左：主動(dòng)脈弓前方 右：右鎖骨下動(dòng)脈前方 左肺根后方 食管前叢 迷走神經(jīng)前干 右肺根后方 食管后叢 迷走神經(jīng)后干 膈食管裂孔 胃前支、肝支 胃后支、腹腔支 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 二、迷走神經(jīng)病變時(shí)的定位診斷 ? 核上性病變 一側(cè)核上性病變也就是一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時(shí)，不產(chǎn)生咽喉肌癱瘓， ? 雙側(cè)的前中央回下部的咽喉運(yùn)動(dòng)中樞或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束時(shí)，方出現(xiàn)咽喉肌癱瘓，是屬于假性延髓 ? 麻痹的一部分。正常時(shí)刺激咽壁及舌后部可引起吞咽動(dòng)作，舌咽神經(jīng)病變對該反射減弱或消失。 ? ⑥咳嗽反射消失。尤其是吃干食時(shí)。 ? 普通感覺： ②同側(cè)舌后 1/3咽部上半及上述區(qū)的普通感覺消失。 ? 核性病變多為進(jìn)行性延髓麻痹、腦干空洞癥、多發(fā)性硬化癥、脊髓前角灰質(zhì)炎 (腦干型 )、腫瘤、血管病及結(jié)核等。 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 運(yùn)動(dòng)纖維： ? 中央前回 1/3—— 內(nèi)囊 — — 疑核上部 —— 莖突咽肌 — 使軟腭上提 舌咽神經(jīng) 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 普通感覺： ? 舌后 1/3粘膜、軟腭、扁桃區(qū) ? 中耳、鼓膜 巖神經(jīng)節(jié) ? 顱后窩、硬腦膜、乳突普通感覺 三叉神經(jīng)脊束核 內(nèi)側(cè)丘系 丘腦 ? 味覺纖維： ? 舌后 1/3味蕾、咽部、額部的味覺 巖神經(jīng)節(jié) 舌咽神經(jīng) 孤束核 味覺丘系 丘腦 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 分泌纖維：植物神經(jīng) ? 下涎核 經(jīng)頸靜脈孔 鼓室支 巖小神經(jīng) 耳節(jié) 腮腺 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 二、舌咽神經(jīng)病變時(shí)的定位診斷 ? 1．核上性病變 其核上性損害屬于假性延髓麻痹的一部分。 ? 閉目難立征：檢查時(shí)囑病人站立，兩腳并攏，觀察有無站立不穩(wěn)及傾倒。 ? 眼外肌輕癱：向癱瘓側(cè)注視時(shí)，一般見單眼 第六節(jié) 聽神經(jīng) ? ③前庭性眼球震顫：內(nèi)耳迷路或前庭神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，產(chǎn)生垂直性、旋轉(zhuǎn)性及水平性震顫 ? 一側(cè)前庭神經(jīng)受損 —— 有眼震、伴聽力障礙、不伴眩暈（因其與耳蝸神經(jīng)伴行） ? 一側(cè)內(nèi)耳迷路受損 —— 有眼震、不伴聽力障礙、伴眩暈（美尼爾氏綜合征） ? 雙側(cè)前庭神經(jīng)受損 —— 既不見眩暈，也不見眼震 ? 前庭神經(jīng)核病變見垂直性眼震；向上的眼震，病變在前庭神經(jīng)核上部；向下在下部 第六節(jié) 聽神經(jīng) ? ④小腦性眼球震顫：病因不清，初步認(rèn)為是與前庭神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系障礙導(dǎo)致 ? ⑤內(nèi)側(cè)縱束病變的眼球震顫：可破壞兩眼協(xié)同性同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)，如前核間性眼肌癱瘓，特點(diǎn)是病灶對側(cè)內(nèi)直肌癱瘓，集合機(jī)能正常。且向上看時(shí)重，向下看時(shí)輕，所以患者習(xí)慣向后仰。因神經(jīng)系統(tǒng)各部位病變所出現(xiàn)的眼球震顫不太相同，因此眼球震顫對神經(jīng)病定位有一定的參考意義。 第六節(jié) 聽神經(jīng) ? 2．眼球震顫 ? 眼球震顫雖然是神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的征象，但單獨(dú)從眼球震顫來說沒有確意義。兩種感覺均有者稱為旋轉(zhuǎn)性眩暈。 ③大腦皮質(zhì)中樞病變，多先有耳鳴及幻聽以后出現(xiàn)雙側(cè)聽力不完全性障礙，以病灶對側(cè)；交為明顯。 第六節(jié) 聽神經(jīng) ? ①耳蝸神經(jīng)核及耳蝸神經(jīng) (聽神經(jīng)之一部分 )病變病灶側(cè)聽力障礙。神經(jīng)性耳聾是聽神經(jīng)或內(nèi)耳感受器的病變，見于迷路炎、考蒂器病變。通常將耳聾分成以下兩種。耳蝸神經(jīng)受到刺激時(shí)則發(fā)生耳鳴，如聽神經(jīng)纖維瘤是最早期的癥狀。其中樞支和耳蝸神經(jīng)一樣經(jīng)內(nèi)耳道入顱組成前庭神經(jīng)根入腦干，終止于前庭神經(jīng)核。 ? 聽覺刺激沿腦干兩側(cè)傳導(dǎo)，因此每側(cè)外側(cè)丘系中都有來自兩耳的聽覺纖維。發(fā)作性的，情緒激動(dòng)時(shí)加重，集中注意力時(shí)減輕，睡眠中消失。 (3) 面神經(jīng)周圍性癱瘓 +聽覺過敏 +味覺消失 +唾液分泌障礙及角膜反射 (直接、間接 )障礙 —— 病變累及鐙骨肌支，引起鐙骨肌癱瘓，鼓膜張肌相對張力增加，因之對振幅大的低音過敏，亦侵及味覺及唾液分泌纖維。受累側(cè)眼淚外流，鼻部皺褶消失，口角下垂，閉口鼓氣時(shí)患側(cè)頰部突出，不能吹口哨，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，而且變短，哭笑尤甚。面神經(jīng)核的病變多見于腫瘤、炎癥、急性前角灰質(zhì)炎 (腦干型 )等病變。如腦腫瘤、腦外傷等。核上性面神經(jīng)癱瘓又稱為 中樞性面神經(jīng)癱瘓 。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 三叉神經(jīng)旁綜合征（ Raeder氏） ? 該綜合征是由于三叉神經(jīng)節(jié)附近的局限性病變引起，如動(dòng)脈瘤、骨折、梅毒及局部骨炎引起。 ? （ 2）同側(cè)眼球有可能出現(xiàn)輕度外突（因靜脈受壓、眼球后水腫所致）。 ? （ 2）三叉神經(jīng)眼支病變 首先出現(xiàn)眼內(nèi)及額區(qū)痛，繼之感覺遲鈍或消失，同側(cè)直接角膜反射減弱或消失及對側(cè)間接角膜反射亦減弱或消失。 ˉ ? （ 3）后型 顱神經(jīng) Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅵ 及三叉神經(jīng)三支全受侵。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 海綿竇綜合征 ? 該綜合征侵及 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅵ 顱神經(jīng)及三叉神經(jīng)，其中外展神經(jīng)多首先受侵。出現(xiàn) 病炷側(cè)外展神經(jīng) 癱瘓以及三叉神經(jīng) 眼支甚至上頷支 受侵，首先出現(xiàn)眼支甚或上頷支的三叉神經(jīng)痛，繼之出現(xiàn)三叉神經(jīng) Ⅰ 、 Ⅱ 某乒配區(qū)的感覺障礙及角膜反射障礙。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 3．傳導(dǎo)束性病變 ? 感覺方面： 三叉神經(jīng)在腦干、丘腦、感覺放線及皮質(zhì)感覺中樞的病變幫對側(cè)面部的感覺障礙，但多合并運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀及體征。 ? (2)周圍性損害則按支的分布出現(xiàn)各種感覺障礙，而核的損害則出現(xiàn)單一種的感覺障礙，如脊束核上部病變，則病側(cè)面中心部出現(xiàn)痛、溫覺障礙，下部病變，則出現(xiàn)同側(cè)面周圍部痛、溫覺障礙。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 三叉神經(jīng)周圍性損害與核性損害之間的鑒別有三點(diǎn)： ? (1)周圍性損害之感覺障礙區(qū)內(nèi)各種感覺皆有障礙 (觸覺、痛、溫覺 )。當(dāng)脊束核的上端發(fā)生病變時(shí)，則表現(xiàn)為同側(cè)面中心部痛、溫覺障礙，而其下端病變時(shí)則面部之周邊部出痛、溫覺障礙。如第三支有病變時(shí)多合并有咀嚼肌力減弱或完全癱瘓。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 2）三叉神經(jīng)節(jié)的病變 ? 三叉神經(jīng)痛 是三叉神經(jīng)節(jié)病變最常見的癥狀，并常伴發(fā)疹，三叉神經(jīng)區(qū)的 感覺遲鈍或消失 ，同側(cè)直接及對側(cè)間接角膜反射減弱或消失 ，咀嚼肌癱瘓 (完全性或不完全性 )。 ? 神經(jīng)根病變對多數(shù)合并 有第 第 8顱神經(jīng)的損傷及同側(cè)小腦癥狀及體征 。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? （ 1）三叉神經(jīng)根的病變：三叉神經(jīng)根的病變以各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、癌性腦膜為多見。分刺激性癥狀及破壞性癥狀。 ? 三叉神經(jīng)共分三支，第一支為眼神經(jīng)經(jīng)眶上裂出顱，第二支為上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，第三支為下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔出顱。患側(cè)視力因瞳孔散大而減弱。 ? ②臨床表現(xiàn) 患側(cè)瞳孔較健側(cè)瞳孔略大，但有時(shí)呈卵圓形。其實(shí)不然，威尼克（ Wernicke〉氏腦炎、四疊體腫瘤、血管病、外傷（尤其外傷性去大腦強(qiáng)直狀態(tài)）、嚴(yán)重的內(nèi)因性或外因性中毒、腦炎、兒童期腦病。 ? 4)虹膜炎 ? 5)視力減退或失明者：瞳孔輕度散大 ? 6)內(nèi)耳疾病可引起瞳孔縮小 ? 7)海馬疝： 瞳孔散大并且固定。 (反霍納氏征 ) 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 3．影響瞳孔散大及縮小的因素 (1)瞳孔縮小 (瞳孔直徑小于 2毫米為瞳孔縮小 ) 1 老年人 2 動(dòng)脈硬化癥 ? 3 遠(yuǎn)視眼 4 梅毒 5 酒精中毒 6 藥物中毒：嗎啡、鴉片中毒 ? 7 眼神經(jīng)受刺激 8 頸交感神經(jīng)麻痹 ? 9 顱壓高 10 睡眠 11 昏迷 12 深呼吸 ? 13角膜或眶內(nèi)異物 ? 14 迷走神經(jīng)張力增高者，亦見皮膚稍冷、血壓低、脈搏 慢以及眼心反射亢進(jìn)等 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? （ 2）瞳孔散大 (瞳孔直徑大干 5毫米為瞳孔散大 ) 1 焦慮、恐懼、疼痛 ? 2 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) ? 3 近視眼 4 藥物作用如阿托品、后馬托品等 ? 5 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 6 頸交感神經(jīng)受刺激 ? 7 眼病：如視力低下者 8 精神興奮或憤怒的反應(yīng) ? 9 深吸氣 ? 10 丘腦下刺激 11 大腦皮質(zhì)額中回后部受刺激 12 交感神經(jīng)張力增高者，瞳孔散大、皮膚溫脈快、血壓高以及眼心反射減弱 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? （ 3）瞳孔大小不等 瞳孔大小不等比雙側(cè)瞳孔的擴(kuò)大或縮小更有重要的意義。 (4) 發(fā)汗障礙面部及頸部發(fā)汗減少或無汗。 ? (2) 眼裂變小 是由于提上瞼肌中的平滑肌 (瞼板肌 )癱瘓之故。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng) ? 癥狀與體征：何納氏綜合征的主要表現(xiàn)為 三主征；瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷。 (8