【正文】 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 分泌纖維：植物神經(jīng) ? 下涎核 經(jīng)頸靜脈孔 鼓室支 巖小神經(jīng) 耳節(jié) 腮腺 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 二、舌咽神經(jīng)病變時的定位診斷 ? 1．核上性病變 其核上性損害屬于假性延髓麻痹的一部分。 ? 舌咽神經(jīng)損害在假性延髓麻痹的癥狀與體征上起作用也較少。 ? 一側(cè)錐體束損傷：無癥狀 ? 雙側(cè)錐體束損傷：軟腭上抬無力 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 2．核性病變 癥狀及體征基本上與核下性病變相伺，唯缺乏腮腺分泌障礙。 ? 同側(cè)的軟腭上舉無力。 ? 核性病變多為進行性延髓麻痹、腦干空洞癥、多發(fā)性硬化癥、脊髓前角灰質(zhì)炎 (腦干型 )、腫瘤、血管病及結(jié)核等。 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 3．核下性病變 （ 1） 刺激性癥狀 ①咽神經(jīng)痛：為一種發(fā)作性尖銳的刺痛，發(fā)生于舌根或扁體區(qū)，可放散至鼻咽部或耳部。常因咽下或舌體運動誘發(fā)疼痛，或使疼痛加重，該神經(jīng)痛之發(fā)病率僅次于三叉神經(jīng)痛 ? ②咽肌痙攣：當舌咽神經(jīng)受刺激重時，可見咽部肌肉發(fā)生痙攣，該痙攣也可為中樞神經(jīng)損害的結(jié)果或為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)之一。 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? （ 2）破壞性癥狀及體征： 味覺纖維： ①同側(cè)舌后 1/3的味覺消失。 ? 普通感覺： ②同側(cè)舌后 1/3咽部上半及上述區(qū)的普通感覺消失。 ? 運動纖維： ③同側(cè)軟腭輕度下陷及咽反射輕度障礙。咽反射由舌咽神傳入及迷走神經(jīng)傳出。 ? ④輕度及暫時性吞咽困難。尤其是吃干食時。由于莖突咽肌癱瘓的結(jié)果造成吞咽困難。但發(fā)音毫無影響。 第七節(jié) 舌咽神經(jīng) ? 分泌纖維： ⑤腮腺分泌暫時性減少，患者常無任何感覺，因為有舌下腺及頜下腺代償之故。 ? ⑥咳嗽反射消失。正常時刺激咽部、喉部、大氣管、支氣管、鼓膜或外耳引起咳嗽反射。舌咽神經(jīng)病變時該反射減弱或消失。 ? ⑦吞咽反射消失。正常時刺激咽壁及舌后部可引起吞咽動作，舌咽神經(jīng)病變對該反射減弱或消失。 ? 舌咽神經(jīng)單獨損傷時甚為少見，多合并迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)或其他顱神經(jīng)受侵。同時在吞咽及發(fā)音方面迷走神經(jīng)的作用大于舌咽神經(jīng)的作用。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎 ? 混合神經(jīng)，三種神經(jīng)纖維，包含 ? 運動纖維（普通運動神經(jīng)纖維、內(nèi)臟平滑肌運動纖維）、 ? 感覺纖維（普通感覺、味覺和內(nèi)臟感覺） ? 分泌纖維。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) 一 起止、走行 迷走神經(jīng)背核 內(nèi)臟運動纖維 疑核 軀體運動纖維 孤束核 內(nèi)臟感覺纖維 迷走神經(jīng) 三叉神經(jīng)脊束核 軀體感覺纖維 橄欖后溝中部 頸靜脈孔 頸部（頸動脈鞘內(nèi)） 胸腔 左：主動脈弓前方 右：右鎖骨下動脈前方 左肺根后方 食管前叢 迷走神經(jīng)前干 右肺根后方 食管后叢 迷走神經(jīng)后干 膈食管裂孔 胃前支、肝支 胃后支、腹腔支 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 二、迷走神經(jīng)病變時的定位診斷 ? 核上性病變 一側(cè)核上性病變也就是一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時，不產(chǎn)生咽喉肌癱瘓， ? 雙側(cè)的前中央回下部的咽喉運動中樞或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束時，方出現(xiàn)咽喉肌癱瘓，是屬于假性延髓 ? 麻痹的一部分。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 核性病變 一側(cè)疑核病變時可出現(xiàn)吞咽及發(fā)音障礙，按照疑核的功能定位，疑核上部損害出現(xiàn)吞咽困難，疑核下部損害時出現(xiàn)發(fā)音障礙。疑核之上、下同時損害方出現(xiàn)吞咽及發(fā)音障礙。 ? 一側(cè)迷走神經(jīng)背核的損害不出現(xiàn)任何植物神經(jīng)功能障礙。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? 核下性病變 ? （ 1)一側(cè)性損害 ? ①一側(cè)性軟腭癱瘓時軟腭下垂。發(fā)“啊”音時病側(cè)運動無力或癱瘓，懸雍垂偏向健側(cè)，兩側(cè)軟腭癱瘓，軟腭下垂。在吞咽食物時，食物反流入鼻。說話是成鼻音聲。 ? ②病灶側(cè)聲帶麻痹并有聲音嘶啞。聲帶麻痹需用喉鏡檢查。 ? ③一側(cè)咽肌癱瘓時，病側(cè)咽壁下垂，輕度的咽下困難及咽反射消失。兩側(cè)咽部癱瘓時，發(fā)生咽下困難，雙側(cè)咽反射消失。吞咽流質(zhì)飲食時，更易發(fā)生吞咽困難及嗆咳， ? ④一側(cè)迷走神經(jīng)損多不出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? （ 2）雙側(cè)性損害 ? ①兩側(cè)軟腭下垂，懸壅垂居中，吞咽困難，構(gòu)音障礙 ? ②心率加快、心律失常 ? ③氣管痙攣，呼吸困難 ? ④嘔吐、腹痛、胃腸擴張而失去張力 第八節(jié) 迷走神經(jīng) ? （ 3）迷走神經(jīng)的刺激癥狀 ? ①心率減慢 ? ②反射性嘔吐、咳嗽（噴射性嘔吐就是刺激迷走神經(jīng)結(jié)果） ? ③咽肌痙攣、喉肌痙攣、賁門痙攣及幽門痙攣等 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎 ? 純運動神經(jīng)， ? 支配胸鎖乳突肌 ? 斜方肌 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 核上聯(lián)系 ? 副神經(jīng)核由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，支配同側(cè)的肌肉運動 ? 刺激此區(qū)皮質(zhì)可出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌收縮，出現(xiàn)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 副神經(jīng)核及其纖維 ? 分延髓及脊髓兩部分 ? （ 1）延髓部 ? 疑核下端 —— 副神經(jīng) —— 頸靜脈孔 —— 喉肌、咽肌及腭肌 ? （ 2）脊髓部 ? 頸髓 14脊髓前角細胞 —— 枕骨大孔 —— 副神經(jīng) —— 頸靜脈孔 —— 胸鎖乳突肌及斜方肌 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 二、副神經(jīng)的定位診斷 ? （ 1）刺激性病變 ? 一側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)之副神經(jīng)代表區(qū)受刺激時患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)動 ，眼球伴隨向健側(cè)轉(zhuǎn)動，有時 ? 伴有聳肩，是賈克森（ Jackson）氏癲癇的表現(xiàn)之一。雙側(cè)大腦皮質(zhì)副神經(jīng)代表區(qū)同時受刺激時則出現(xiàn) 點頭樣運動 。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 2）破壞性病變 破環(huán)性癥狀較刺激性癥狀 少見 。如有破壞性損害常不引起明顯的癱瘓，病灶側(cè)可引起輕度的肩下垂，偏癱的患者可出現(xiàn)暫時性的頭及眼向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動困難。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 2．核性病變 不太常見 ，但可見于進行性延髓麻痹，進行性脊髓麻痹、進行性脊髓性肌萎及腦干脊髓空洞癥等。核性損害除了引起外，還可出現(xiàn)肌萎縮及肌肉纖維束性震顫等。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 3．核下性 (或周圍性 )病變 ： 副神經(jīng)之作用是使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) (目突肌 )使肩、臂上舉 (聳肩 )，使肩胛帶拉向后方，肩胛向脊柱靠攏及使兩臂舉過水平線 (斜方肌 )。當發(fā)出副神經(jīng)的脊髓前角細胞及其纖維受損害時，胸鎖乳突肌及斜方肌上部肌肉萎縮，出現(xiàn)肌肉纖維束性震顫。 第九節(jié) 副神經(jīng) ? 一側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓時，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動困難。一側(cè)斜方肌癱瘓時，患側(cè)肩下垂，肩胛下角離開脊柱而斜向外上方?；紓?cè)聳肩困難，上肢不能舉過水平線。 ? 雙側(cè)癱瘓時，頭向下垂，仰臥時不能抬頭。雙側(cè)斜方肌癱瘓時頸部的輪廊變形，兩肩下垂及其他與單側(cè)病變相同的癥狀及體征。 髓外顱內(nèi)的病變、頸靜脈孔區(qū)病變及頸部病變最常引起副神經(jīng)癱瘓。諸如顱底骨折、腦膜炎、骨炎、髓外腫瘤及頸部的腫瘤、外傷、膿腫及淋巴結(jié)病變等。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 一、解剖及生理基礎 ? 運動神經(jīng)，支配舌肌的運動 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 核上性聯(lián)系 ? 舌肌由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，只有頦舌肌僅受對側(cè)大腦皮質(zhì)支配。頦舌肌主伸舌（使舌體向前及對側(cè)運動） 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 核及核下性纖維 ? 舌下神經(jīng)核位于菱形窩底部，神經(jīng)在延髓橄欖體與椎體之間出腦干，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱分布于舌肌，同時發(fā)出纖維支配口輪匝肌。 ? 中央前回下 1/3— 內(nèi)囊 — 舌下神經(jīng)核 — 舌 肌 ? 口輪匝肌 ? 頦舌肌 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 二、舌下神經(jīng)的定位診斷 ? 1．核上性病變 患者伸舌時偏向病灶之對側(cè)，乃因頦舌肌癱瘓之故，多見于癱瘓患者。最常見血管病，腦腫瘤 ? 及腦膿腫，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致假性延髓麻痹時，出現(xiàn)雙側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓，如為完全性的則舌肌完全癱、如為不完全性的舌肌力變小，如雙側(cè)神經(jīng)癱瘓程度不一樣時，伸舌可出現(xiàn)偏歪。核上性癱瘓時，無舌肌纖維束性顫動及舌肌萎縮。 ? 一側(cè)：偏向病灶對側(cè) ? 二側(cè)：舌不能伸，重者舌縮至口腔后（假性球麻痹） 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 2．核性病變 ①舌肌癱，一側(cè)：伸向病灶側(cè)歪，縮向健側(cè)歪 ? ②舌肌萎縮 ? ③舌肌束顫，雙側(cè)：不歪，舌下垂 ? ④舌下神經(jīng)核發(fā)出纖維隨面神經(jīng)伴行支配口匝輪肌，因此舌下病變時，病灶側(cè)口輪匝肌出現(xiàn)輕 ? 癱、肌萎縮及肌束。 是真性球麻痹的表現(xiàn)之一 ? 可見于運動神經(jīng)元病、腦干腫瘤、腦干血管病及炎癥等。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 一側(cè)舌下神經(jīng)或其纖維的損害。一側(cè)舌肌癱瘓時，伸舌偏向病灶側(cè)，縮回舌時舌偏向健側(cè)。 ? 久之有舌肌萎縮，舌肌纖維束性震顫。 ? 當舌下神經(jīng)核損害時除了舌肌癱瘓外，口輪匝肌也同時受侵犯 (口唇變薄，閉嘴無力、多皺、不 ? 能吹口哨 )，但其他面肌不受累及，這可能是因為支配口輪匝肌的運動纖維之一部分是起自舌下神經(jīng)核之故。 ? 核下性癱瘓時的病因以急性前角灰質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，腦干脊髓空洞癥及運動神經(jīng)元病等最常見。此外， 結(jié)核性腦膜炎及顱底蛛網(wǎng)膜炎皆可能侵及舌下神經(jīng)。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 三、后組顱神經(jīng)病變的綜合癥 ? 1．頸靜脈孔綜合征 (1)受累顱神經(jīng)． Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 。 (2)病變部位：頸靜脈孔 (3)癥狀表現(xiàn)：病側(cè)軟腭及咽喉感覺缺失，聲帶及軟腭肌癱瘓，斜方肌、胸鎖乳突肌癱瘓。舌 ? 后 1／ 3味覺缺失。 (4)常見病因 頸靜脈孔處原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，頸靜脈球瘤，血栓性靜脈炎，頸內(nèi)靜脈上段血栓。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 2．后破裂孔綜合征 (Collet Sicard)。 (1)受累顱神經(jīng) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 。 (2)病變部位：頸靜脈孔與枕骨髁周圍。 (3)癥狀表現(xiàn)： Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅱ 顱神經(jīng)麻痹。 (4)常見病因：該區(qū)的顱底病變?nèi)缭l(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、顱底槍彈傷， 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 3．腮腺后間隙綜合征 (Villaret) (1)受累顱神經(jīng) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ ，眼交感神經(jīng)。 (2)病變部位： 顱外咽后部。 (3)癥狀表現(xiàn)： Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 顱神經(jīng)麻痹，Horner綜合征。 (4)常見原因 鼻咽癌或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，創(chuàng)傷或感染 (如扁桃體周圍膿腫 )。 第十節(jié) 舌下神經(jīng) ? 4．枕骨大孔綜合征 (1)受累顱神經(jīng) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 。 (2)病變部位： 枕骨大孔附近。 (3)癥狀表現(xiàn) Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ 、 Ⅻ 顱神經(jīng)麻痹小腦征及延髓，頸髓損害錐體束征和感覺障礙。 (4)常見原因 枕骨大孔附近的腫瘤，環(huán)枕部先天畸形。