【正文】 表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。 多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。 詢問有無伴隨癥狀是進(jìn)行鑒別診斷的重要步驟。(熊盛道)第六節(jié)常見的有：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。4．縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛(radiating pain)或牽涉痛。2．胸痛部位胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫(持續(xù)1～5min)，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(數(shù)小時(shí)或更長)且不易緩解。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。2．胸痛伴呼吸困難4．胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無放射痛。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。正常從肺毛細(xì)血管流經(jīng)左心至體動(dòng)脈的血液，其氧飽和度為96％(19vol／dl)，而靜脈血液的氧飽和度為72％～75％(14～15vol／dl)，氧未飽和度為5～6vol／dl，在周圍循環(huán)毛細(xì)血管血液中，氧的未飽和度平均約為3．5vo1/dl。事實(shí)上，在血紅蛋白濃度正常的患者，如SaO285％時(shí)，發(fā)紺已明確可見。而嚴(yán)重貧血(Hb60g／L)時(shí)，雖SaO2明顯降低，但常不能顯示發(fā)紺。一般可分為①肺性發(fā)紺：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。其特點(diǎn)表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。(3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺同時(shí)存在。常見于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亞硝酸鹽、磺胺類等中毒所致發(fā)紺，其特點(diǎn)是發(fā)紺出現(xiàn)急劇，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，只有給予靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C，發(fā)紺方可消退，用分光鏡檢查可證實(shí)血中高鐵血蛋白存在。服用某些含硫藥物或化學(xué)品后，使血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g／L(／dl)即可發(fā)生發(fā)紺。 常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等，而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。3．發(fā)紺伴意識(shí)障礙及衰竭特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥可見于育齡女性，且發(fā)紺出現(xiàn)多與月經(jīng)周期有關(guān)。3．發(fā)病誘因及病程【病因】2．循環(huán)系統(tǒng)疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。臨床上常分為三種類型：(1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，使肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難?；瘜W(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。5．血源性呼吸困難除此以外，大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。 多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。 見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。 包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。 如左心衰竭引起的呼吸困難。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。(2)其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。(2)心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯(二、三度房室傳導(dǎo)阻滯)、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。多見于青年女性?！景l(fā)生機(jī)制】心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。6．伴消瘦及出汗見于甲狀腺功能亢進(jìn)。4．有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏?！静∫颉恳饜盒呐c嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：1．反射性嘔吐(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。(5)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病?！景殡S癥狀】①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。⑤應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。③癥狀的特點(diǎn)與變化：如癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等。 嘔血嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。2．胃及十二指腸疾病此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動(dòng)脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道?！九R床表現(xiàn)】1．嘔血與黑便嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)。 出血早期可無明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。1．上腹痛4．皮膚黏膜出血6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗【問診要點(diǎn)】1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。4．嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。 便血便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。(三)全身性疾病【臨床表現(xiàn)】便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。消化道出血每日在5ml以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。2．里急后重(tenesmus)4．全身出血傾向6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌?！景殡S癥狀】引起便血的疾病很多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面綜合考慮。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長，則可為暗紅色。 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血(occult blood)。6．過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、暖氣等消化不良病史，是否有肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。5．其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌?！景殡S癥狀】了解伴隨癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。 出血量占循環(huán)血容量10％以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％～20％時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量的20％以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量在循環(huán)血容量的30％以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病。2．感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等?！静∫颉?一)消化系統(tǒng)疾病1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Malloryweiss綜合征)、食管損傷等。⑤診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等檢查?！締栐\要點(diǎn)】①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發(fā)作史、過去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等；嘔吐的時(shí)間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系；嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻；根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計(jì)液體丟失量。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。 帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。 進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致?！九R床表現(xiàn)】1．嘔吐的時(shí)間 嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔(vomiturition)與嘔吐。(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。(3)腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。 惡心與嘔吐惡心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。2．有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。2．伴發(fā)熱見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動(dòng)可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。3．心臟神經(jīng)癥 心動(dòng)過速、過緩或其他心律失常時(shí)，均可出現(xiàn)心悸。貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導(dǎo)致心悸。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。【病因】1．心臟搏動(dòng)增強(qiáng)(熊盛道)第九節(jié) 詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。 見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。 見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。臨床