【正文】 ，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜有炎癥潰瘍等病變。如有巨噬細(xì)胞更有助診斷?！捐b別診斷】急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性食物中毒、急性壞死性出血性腸炎、腸套疊等鑒別；慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲(chóng)病、直腸癌及結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別；中毒性菌痢應(yīng)與感染性休克、流行性乙型腦炎等鑒別。（2）病原治療：可選用喹諾酮類(lèi)藥物，如諾氟沙星(norfloxacin)，～，每日4次口服，小兒20～40mg/kg/d,分3～4次，療程5～7日。（2）病原治療1）應(yīng)抓緊作病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，選用敏感藥物治療；2）聯(lián)合應(yīng)用２種不同抗生素，療程須長(zhǎng)，須重復(fù)１～３個(gè)療程；3）可應(yīng)用藥物保留灌腸，%卡那霉素、%黃連素、5%大蒜液等,每次100～200ml，每晚一次，10～14日為一療程。（2）病原治療：應(yīng)用有效抗生素靜脈滴注，可用環(huán)丙沙星或氧氟沙星，也可用頭孢菌素等，待病情明顯好轉(zhuǎn)后改為口服。2）防治循環(huán)衰竭：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽水，待休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)靜脈輸液維持；同時(shí)予以5% 碳酸氫鈉3～5ml/kg，糾正酸中毒?？啥唐趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。（二）發(fā)病機(jī)制：在霍亂弧菌的致病過(guò)程中首先是菌體在小腸勃膜上皮細(xì)胞乳附、 定居、大量繁殖產(chǎn)生足夠霍亂腸毒素。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為1～3日，短者3～6小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7日。特征性的大便為白色“米泔水”樣便。（2）循環(huán)衰竭：煩躁不安或神志不清、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等；（3）肌肉痙攣：以腓腸肌和腹直肌最為突出。3. 反應(yīng)期及恢復(fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復(fù)正常。1. 輕型（非典型）：僅短期腹瀉，無(wú)典型米泔水樣便，也無(wú)明顯脫水表現(xiàn)。4. 暴發(fā)型：也稱“干性霍亂”。BUN增加，碳酸氫根下降。應(yīng)用熒光抗體檢測(cè)糞便中弧菌，可于1～2小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果；（2）糞便培養(yǎng)：糞便標(biāo)本于堿性蛋白胨水中進(jìn)行增菌培養(yǎng)，以后再接種堿性瓊脂平皿進(jìn)行分離培養(yǎng)及鑒定。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)連續(xù)７天陰性可解除隔離出院。2）中度脫水：24小時(shí)補(bǔ)液量4000～8000毫升。兒童病人入院后24小時(shí)的總補(bǔ)液量在輕、中、重型分別以每公斤體重100～150毫升、150～200毫升和200～250毫升計(jì)算。3. 抗菌藥物治療：可選用諾氟沙星 (200mg，1日3次)、環(huán)丙沙星(250mg，１日２次）、多西環(huán)素（成人200mg，１日２次；小兒每日6mg/kg），可選擇其中一種連服３日。應(yīng)注意當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)赜袩o(wú)本病流行及與猩紅熱、咽峽炎病人接觸史。2. 前驅(qū)期：發(fā)熱，咽痛，扁挑體腫大、表面常附有片狀黃白色分泌物，頸部淋巴輕度腫大及壓痛。皮膚皺摺處皮疹密集，但口、鼻周?chē)?，常無(wú)充血，形成口周?chē)n白圈。并發(fā)癥：1）化膿性感染：細(xì)菌入侵局部呈膿性感染。3. 熒光免疫法檢測(cè)咽拭子涂片，可快速診斷，抗鏈球菌溶血素“0”試驗(yàn)，抗鏈激酶試驗(yàn)等對(duì)診斷有幫助。4. 其他：傳染病的皮疹，如麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹均應(yīng)與本病相鑒別。4. 有腎炎者，按急性腎小球腎炎原則處理。如人體免疫力低下或病菌毒力強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)鼻咽部粘膜進(jìn)入血循環(huán)，部分感染者表現(xiàn)為暫時(shí)性菌血癥，出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，僅極少數(shù)患者發(fā)展為敗血癥并出現(xiàn)遷徙性病灶如腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、肺炎等，其中以腦膜炎最多見(jiàn)。皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑。有腦水腫腦疝的表現(xiàn)。2. 腦脊液檢查：呈化膿性改變。（2）特異性抗體檢測(cè)：恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上?！局委熢瓌t】1. 普通型流腦治療（1）一般治療：按呼吸道傳染病隔離，隔離期限至病人癥狀消失后3日或病后7日。呼吸困難時(shí)給氧。（3）病原治療1）青霉素G：為首選藥物，成人800萬(wàn)~1200萬(wàn)u/日，兒童每天20~40萬(wàn)u/Kg，分6次靜脈滴注。2. 暴發(fā)型流腦的治療（1）抗菌治療同上。4）強(qiáng)心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用（3）暴發(fā)腦膜腦炎型的治療1）脫水劑。第十三節(jié)　敗血癥敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，多無(wú)明確潛伏期。當(dāng)人體抵抗力因各種慢性病、免疫缺陷等而減弱，或入侵的細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，則細(xì)菌在血中生長(zhǎng)繁殖而產(chǎn)生敗血癥。綠膿桿菌感染可致壞死性皮疹。（四）不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)1. 金葡菌敗血癥：急起發(fā)?。汉畱?zhàn)高熱，體溫達(dá)39～41℃，瘀點(diǎn)多見(jiàn)，關(guān)節(jié)癥狀明顯，可伴肺膿腫，肝膿腫，化膿性腦膜炎，骨髓炎，皮下膿腫等，嚴(yán)重者并發(fā)急性或亞急性心內(nèi)膜炎。常有雙峰熱，相對(duì)緩脈，部分可有體溫不升，遷徒性病灶少，約40%發(fā)生感染性休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC等，綠膿桿菌敗血癥病情兇險(xiǎn)，可有中心壞死性皮疹。臨床癥狀可被原發(fā)癥及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，當(dāng)免疫缺陷或嚴(yán)重疾病后期，在用足量抗菌藥后未能控制感染者，應(yīng)考慮本病可能。3. 燒傷后敗血癥：多發(fā)生在燒傷2周內(nèi)，致病菌常為金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌和大腸桿菌。表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等。2. 病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)，在抗菌藥使用前多次反復(fù)培養(yǎng)，有條件應(yīng)同時(shí)作常規(guī)厭氧及真菌培養(yǎng)，也可進(jìn)行骨髓培養(yǎng)，陽(yáng)性率較高，分離病原菌后應(yīng)作藥敏及聯(lián)合藥敏測(cè)試。2. 對(duì)癥治療：有嚴(yán)重毒血癥狀者在足量有效抗生素應(yīng)用的同時(shí)，給予短程(3～5日)中等劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療。（2）溶血性鏈球菌敗血癥：青霉素與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用。（6）厭氧菌敗血癥：甲硝唑或替硝唑與氨基糖甙類(lèi)合用。3. 本病多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差尤為易感。（一）微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展肢端濕冷，惡心，嘔吐，心律快，呼吸深快，脈壓小，尿少等。ARDS表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解，肺底可聞及濕羅音，呼吸音低,肺X線示散在小片狀陰影。下列表現(xiàn)預(yù)示可能出現(xiàn)休克：體溫℃或36℃。2. 病原學(xué)檢查：盡可能在使用抗生素前進(jìn)行血液、分泌物、膿液培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)。5. DIC檢查：發(fā)生DIC時(shí)，血小板進(jìn)行性降低，凝血酶原時(shí)間及凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。5%～10%的葡萄糖液主要供給能量，水分。%。（4）維護(hù)重要臟器功能1）強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：頑固性休克與心衰直接有關(guān)，因此，出現(xiàn)心衰征象時(shí)，應(yīng)給于快速?gòu)?qiáng)心藥物如毒K 或西地蘭，以降低心臟前后負(fù)荷 ，并可同時(shí)應(yīng)用能量合劑，擴(kuò)血管藥物及皮質(zhì)激素等。5）DIC的治療：DIC一經(jīng)確定，應(yīng)在原發(fā)病及抗休克治療基礎(chǔ)上，及早以肝素治療，首劑1mg/kg靜滴每4～6小時(shí)一次，使凝血時(shí)間（試管法）延長(zhǎng)至20分鐘左右。此后，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實(shí)質(zhì)器官。1. 早期：起病3日左右出現(xiàn)早期中毒癥侯群。（4）腓腸肌壓痛。（1）流感傷寒型：是早期鉤體血癥的繼續(xù)，類(lèi)似流感或傷寒。2）肺彌慢性出血：主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，表現(xiàn)為心慌、心率和呼吸增快、煩躁不安、窒息，最后出現(xiàn)循環(huán)與呼吸功能衰竭。2）出血。（5）腦膜腦炎型：臨床上似無(wú)菌性腦膜炎或腦炎的表現(xiàn)。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常，黃疸出血型常增高?；颊叨嘤胁煌潭鹊|(zhì)血癥、酸中毒等。血沉增快。（2）眼后發(fā)癥：葡萄膜炎、鞏膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎等。4）肝臟損害。（3）黃疸出血型：早期主要為鉤體血癥癥狀群，但在病程4~8天，出現(xiàn)黃疸、出血傾向與腎損害。但于病程3~4日后，病情加重而出現(xiàn)不同程度的肺出血。（以腹股溝豎群淋巴結(jié)腫大為特征）（6）其他：消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀等。（2）肌肉疼痛。鉤體病致病機(jī)制中最主要的因素，特別是引起嚴(yán)重類(lèi)型的發(fā)生，常須具備鉤體數(shù)量多、致病力強(qiáng)，以及毒力強(qiáng)等特點(diǎn)。第十五節(jié)　鉤端螺旋體?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)注意流行地區(qū)、流行季節(jié)(6～10月)，易感者在近期(20日內(nèi))是否參加收割水稻、接觸過(guò)疫水或接觸過(guò)患本病動(dòng)物排泄物。3）急性腎衰的防冶：血壓穩(wěn)定，血容量補(bǔ)充足量，尿量少時(shí)，應(yīng)給于速尿，或利尿合劑，如無(wú)效，則按急性腎衰處理。（3）血管活性藥的應(yīng)用1）擴(kuò)血管藥：主要用于低排高阻型休克，應(yīng)在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上用藥，～，加入100～250ml葡萄糖液中靜脈滴注，緊急時(shí)可用1～10mg稀釋后靜脈緩注，但不適用于心肌梗塞及心衰者，～；～，根據(jù)病情調(diào)節(jié)用量，注意阿托品化，青光眼患者不用；多巴胺劑量為20～40mg/250ml,根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速。（2）糾正酸中毒：根本辦法是要補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)灌注。2. 抗休克治療（1）補(bǔ)充血容量：是抗休克治療的基本手段，要合理使用膠體液及晶體液，膠體液可先用低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血等，但有腎功能不全或出血傾向時(shí)，不用低分子右旋糖酐。3. 尿常規(guī)：并發(fā)腎衰時(shí)，尿比重轉(zhuǎn)為固定，尿/血肌酐值15，尿/血毫滲量，尿鈉排泄量40mmol/L。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 常規(guī)檢查：白細(xì)胞在10～30109 /L，中性增多伴核左移，血細(xì)胞比積和血紅旦白增高。腦組織受損可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、瞳孔、呼吸改變。3. 休克晚期：頑固性低血壓，廣泛性出血，少尿，無(wú)尿，呼吸增快，發(fā)紺，心率加速，心音低鈍或奔馬律，心律失常，面色灰暗等重要臟器功能衰竭和DIC表現(xiàn)。在休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管容積的變化可經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張和麻痹三各個(gè)階段，亦即微循環(huán)的變化包括缺血氧期、淤血管氧期和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期三個(gè)階段。微生物及其毒素和胞壁組分（如脂多糖、LPS等）激活機(jī)體的各種應(yīng)答細(xì)胞（包括單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等）以及體液系統(tǒng)（如補(bǔ)體、激肽、凝血和纖溶等系統(tǒng)）產(chǎn)生各種內(nèi)源性介質(zhì)、細(xì)胞因子等，在發(fā)病中起重要作用。第十四節(jié)　感染性休克（一）流行病學(xué)：1. 常見(jiàn)致病菌：主要為革蘭氏陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、腦膜炎球菌類(lèi)桿菌等。（4）腸球菌敗血癥：首選青霉素或氨芐西林+氨基糖甙類(lèi)(鏈霉素除外)聯(lián)合應(yīng)用，青霉素或氨芐西林需加大藥量。（1）葡萄球菌敗血癥：對(duì)青霉素敏感者，首選青霉素(800~1600萬(wàn)單位/日)。【鑒別診斷】應(yīng)與變應(yīng)性亞敗血癥、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病、風(fēng)濕熱、深部淋巴瘤、病毒性感染等鑒別。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多，1030X109 /L，中性增高有核左移，嗜酸細(xì)胞減少或消失。4. 院內(nèi)感染敗血癥：絕大多數(shù)在有嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。主要病原菌為大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌，金葡菌等。5. 厭氧菌敗血癥：主要為脆弱類(lèi)桿菌，表現(xiàn)與其他敗血癥相似，但黃疸發(fā)生率高，易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徒性膿腫，還易并發(fā)肺炎。常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置后，如人工瓣膜，人工關(guān)節(jié)，各種管道及起搏器等。4. 肝脾腫大：一般輕度腫大，僅于發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝大明顯及伴壓痛。2. 皮疹：瘀點(diǎn)多見(jiàn)于軀干，四肢，眼結(jié)膜，口腔粘膜等處，數(shù)量不多。（一）發(fā)病機(jī)制：致病菌侵入血循環(huán)后是否發(fā)病乃與人體的防御、免疫功能和細(xì)菌的毒力、數(shù)量等有關(guān)。3）呼吸衰竭的處理 出現(xiàn)呼吸異常，即用山梗菜堿或尼可剎米等呼吸興奮劑，如呼吸停止應(yīng)立即作氣管插管供氧及呼吸機(jī)輔助呼吸。2）血管活性藥物的應(yīng)用。3）氨芐西林。驚厥時(shí)用安定靜脈注射，或用苯巴比妥，但鎮(zhèn)靜劑量不宜過(guò)大。密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，嘔吐時(shí)防止吸入。本病應(yīng)與其他化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙型腦炎、虛性腦膜炎、中毒型菌痢等相鑒別。（2）細(xì)菌培養(yǎng)：咽試培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CSF培養(yǎng)等。3. 慢性敗血癥型：比較少見(jiàn)。2. 暴發(fā)型（1）暴發(fā)休克型：以短期內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑、大面積皮下出血及嚴(yán)重循環(huán)衰竭為主。1. 普通型（1）上呼吸道感染期：大多無(wú)明顯癥狀，部分有鼻炎、咽炎或扁桃體炎。2. 注意當(dāng)?shù)赜袩o(wú)流腦流行，有無(wú)預(yù)防接種史。2. 化膿性并發(fā)癥在青霉素治療前發(fā)生，可加大青霉素的用量，在治療后發(fā)生，應(yīng)改用其他有效的抗生素。2. 病毒性皮疹：如腸道病毒，出疹多在病程的2～5日，皮疹呈風(fēng)疹樣的斑丘疹、白細(xì)胞數(shù)偏低。（四）實(shí)驗(yàn)室診斷1. 周?chē)螅喊准?xì)胞增高（10～20109/L）。疾病分輕、重型和由傷口入侵的外科型。3. 出疹期：發(fā)熱更高，出疹以耳后，頸部開(kāi)始，迅速擴(kuò)散至全身。個(gè)別病人于病期2～3周后可在全身多器官組織產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性病變。心功能不全可用強(qiáng)心劑；肌肉痙攣給予補(bǔ)充鈉鹽及鈣，也可用按摩、熱敷等；嘔吐可用阿托品皮下注射或針刺內(nèi)關(guān)、足三里。（2）口服補(bǔ)液：對(duì)輕、中度病人可予以口服補(bǔ)液。3）重度脫水：24小時(shí)補(bǔ)液量為8000～12000毫升，開(kāi)始用生理鹽水以每分鐘40～80毫升的速度靜脈注射，共15～20分鐘，待血壓回升后改用3:2:1液體靜滴。1）輕度脫水：24小時(shí)補(bǔ)液量3000～4000毫升?！捐b別診斷】本病應(yīng)與細(xì)菌性食物中毒、急性細(xì)菌性痢疾、病毒性腸炎、大腸桿菌性腸炎等鑒別。3. 糞便檢查（1）糞便直接檢查：糞便直接鏡檢，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)力強(qiáng)、呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血液檢查：紅細(xì)胞壓積和血漿比重升高，白細(xì)胞升高，分類(lèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。2. 中型（典型）：有典型的癥狀、體征，脫水明顯，脈搏細(xì)速，血壓降低，收縮壓為12～，24小時(shí)尿量在400ml以下。（四）臨床類(lèi)型：分輕、中、重三型。（5）其它：本期中也可早期出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)。本期數(shù)小時(shí)至1～2日。多無(wú)腹痛和里急后重。因此，赫附定居是霍亂弧菌不可缺少的致病因素，并且是感染的先決條件和主要的測(cè)毒指標(biāo)。如出現(xiàn)呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。如血壓仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。躁動(dòng)不安及反復(fù)驚厥者，可用亞冬眠療法。4）中醫(yī)辯證施治（3）對(duì)癥治療：腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物；調(diào)整腸道菌群失調(diào)可用微生態(tài)制劑。復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZTMP)對(duì)多數(shù)菌痢病人仍有較好療效；（3）對(duì)癥治療：高熱可用退熱藥及物理降溫；腹痛劇烈可用解痙藥如阿托品；毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。3. 免疫學(xué)檢查：有熒光抗體染色法、熒光菌球法、免疫染色法等，快速簡(jiǎn)便，敏感性好，有利于早期診斷。慢性期可有貧血?？砂橛袪I(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥