【正文】 腸桿菌性腸炎等鑒別。（五）實驗室檢查1. 血液檢查：紅細胞壓積和血漿比重升高，白細胞升高，分類可見中性粒細胞及大單核細胞增多。（四）臨床類型：分輕、中、重三型。本期數(shù)小時至1～2日。因此，赫附定居是霍亂弧菌不可缺少的致病因素，并且是感染的先決條件和主要的測毒指標。如血壓仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。4）中醫(yī)辯證施治（3）對癥治療：腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物；調(diào)整腸道菌群失調(diào)可用微生態(tài)制劑。飲食以少渣易消化的流質或半流質為宜。慢性期可有貧血。2）腦型：以嚴重腦癥狀為主。病程一般為１周左右；（2）輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹瀉每日數(shù)次，稀便，有粘液但無膿血，輕微腹痛而無里急后重。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。2. 病原治療：（1）喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（2）氯霉素：注意其白細胞及中性粒細胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。（五）復發(fā)與再燃：本病復發(fā)率一般為10%左右。（四）臨床類型：本病可有下列各型1. 輕型。（1）高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高。（4）隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（2）ILII。5. 可找到上述各種合并感染的病原學或腫瘤的病理依據(jù)。（5）3個月內(nèi)體重下降10%以上。4. 艾滋?。褐饕憩F(xiàn)有以下幾個方面：（1）全身癥狀(艾滋病相關綜合征)：包括發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。該病毒能結合人類具有CD4+受體的細胞，特別是和 CD4T輔助淋巴細胞相結合，還能與神經(jīng)細胞表面的半乳糖神經(jīng)酰胺結合，逆轉錄酶可將病毒RNA逆轉錄為DNA，然后DNA再與人類基因相整合。3. 用過進口第VIII因子等血液制品。（2）促進利尿：應用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（1）補充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。（2）特異性IgG抗體：雙份血清效價升高4倍以上才有診斷意義。3. 少尿期：見于病程第5~7日。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5期。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。亦可進行血凝抑制試驗或以ELISA法檢測特異性IgM抗體。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。根據(jù)本病患者在病程中可始終無腮腺腫脹。從口腔。第五節(jié)　流行性腮腺炎（一）流行病學：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。（3）皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。其主要損害部位在皮膚，較少累及內(nèi)臟。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。（四）實驗室檢查1. 血象：白細胞總數(shù)減低或正常。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。（2）驚厥的處理：適當應用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應處理。（2）飲食與營養(yǎng)：足夠的營養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。2. 極期：病程3~10日。由蚊蟲叮咬傳播。一般不發(fā)展為慢性。（二）發(fā)病機制：尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復發(fā)。3. 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。【鑒別診斷】丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。（三）臨床表現(xiàn)：1. 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。3）可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。4. 預防和控制感染。⑤清除血中毒性物質：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換）。6）能量合劑。病程晚期不用。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法。1）休息：應住院隔離，強調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉，黃疸消退后才逐漸增加活動量。4）降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。一般劑量(3~5mu, 每周3次，1年)，HBeAg與HBV DNA陰轉率約為40~50%?！局委熢瓌t】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。（五）乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。（5）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽 性6個月以上者。有撲翼樣震顫及病理性反射。（2）急性乙肝遷延不愈，病情超過6個月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。特異性抗體與循環(huán)中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫復合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主?！捐b別診斷】1. 應與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。HAV通過被機體的免疫反應所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。HGV的致病性及其臨床意義尚待進一步研究。尿色逐漸加深。4. 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。5. 凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。飲食清淡、易于消化。2. 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預防措施者；3. 靜脈吸毒、紋身。機體免疫反應的強弱及免疫調(diào)節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉歸有密切關系。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關節(jié)炎等。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。熱量以維持標準體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。7）促進能量代謝：ATP、輔酶A等。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質以每天25g為宜。胸腺肽α1（日達仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國產(chǎn)胸腺肽。（4）護肝、退黃、促進肝功能恢復。①去除誘因：禁食蛋白質，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。2）出血的防治。5. 腎功能不全（1）禁用有腎功能損害的抗生素。三、丙型肝炎（一）流行病學：1. 是否接受輸血或血制品，或應用過消毒不嚴的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術治療，血液透析等。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉為慢性。1. 同時感染：HDV與HBV同時感染。2. 病原學檢查：（1）血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。五、戊型肝炎（一）流行病學1. 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。（2）血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。（3）驚厥或抽搐。3. 血清學檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。（5）加強口腔護理與皮膚護理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。（5）防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時，及時選用抗生素。目前認為麻疹皮疹、巨細胞肺炎、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）和異性麻疹與免疫機制密切相關。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑?！捐b別診斷】本病應與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。（3）心血管功能不全：應及時使用快速洋地黃藥物，同時應用利尿劑。（三）臨床表現(xiàn)1. 水痘（1）嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。2. 早期皰疹液可分離到VZV。經(jīng)血流累及腮腺及一些組織。尿。也證明腮腺炎病毒首先侵入口鼻粘膜經(jīng)血流累及各種器官組織的觀點。3. 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質、軟食為主，適當增加維生素。第六節(jié)　流行性出血熱（一）流行病學：注意流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前2個月進入疫區(qū)或有疫區(qū)居住史，并與鼠類直接或間接接觸史。（3）毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫征。5. 恢復期：多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下。堅持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療?？捎糜倚囚?0%甘露醇。配合內(nèi)臟血管擴張藥如多巴胺等。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質平衡，防治繼發(fā)感染。6. 出國史。HIV感染可分為四期。5. 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應警惕艾滋病的可能。（8）合并有口腔念珠菌感染，巨細胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進展迅速的活動性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；（0）中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。加強支持療法，維持水、電解質平衡。（1）卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。6. 機會性腫瘤治療：Kaposi可用長春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。（4）脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。4. 逍遙型。嗜酸性粒細胞減少或消失。第１～２周陽性率可達70～90%?！局委熢瓌t】1. 一般治療與對癥治療尤以護理及飲食的重要性不容忽視。（2）其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應按相應疾病的方法處理。人體腸粘膜產(chǎn)生的分泌型IgA等特異性抗體，對痢疾桿菌有重要排斥作用。起病急、病情重。（1）慢性遷延型：主要表現(xiàn)為長期反復出現(xiàn)的腹痛、腹瀉，大便常有粘液及膿血。（2）病原學檢查：糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌，應常規(guī)作藥物敏感試驗。環(huán)丙沙星、氧氟沙星也可選用。（3）對癥治療1）降溫鎮(zhèn)靜：高熱可用物理降溫和退熱藥。3）防治腦水腫及呼吸衰竭：大劑量山莨菪堿治療（用法同上）；應用20%甘露醇治療，1～2g/kg靜注，每4～6小時1次；吸氧，保持呼吸道通暢。1. 瀉吐期：起病突然，多以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐。（4）低鉀綜合征：全身肌肉張力減退、反射消失、鼓腸、心動過速心率不齊及心電圖變化。血壓、脈搏均正常，尿量可略減少。2. 尿檢查：可有蛋白、紅白細胞及管型。2. 補液療法（1）靜脈補液：原則是早期、快速、足量；先鹽后糖；先快后慢；及時補堿；見尿補鉀。24小時后按體液喪失量繼續(xù)補充。（二）發(fā)病機制：主要致病菌為B型溶血性鏈球菌A組菌株，病原體侵入人體后咽部引起化膿性病變，毒素入血引起毒血癥，使皮膚產(chǎn)生病變，嚴重時肝、脾、腎、心肌、淋巴結也可出現(xiàn)炎癥性病變。皮疹經(jīng)1～3日達高峰期，持續(xù)數(shù)日，然后按皮疹出疹先后順序，于1～3日內(nèi)消退，有脫屑現(xiàn)象，舌中的乳頭充血水腫、突起、呈楊梅狀，稱為“楊梅舌”?！捐b別診斷】1. 金黃色葡萄球菌感染，此病出疹多在起病3～5天，持續(xù)時間短，消退快、無脫屑，全身中毒癥狀重，皮疹消退后癥狀不減。第十二節(jié)　流行性腦脊髓膜炎（一）流行病學1. 本病多見于冬春季，15歲以下兒童發(fā)病較多，但在大流行時成人亦不少見；來自農(nóng)村的新兵或由農(nóng)村流入城市的臨時人員易發(fā)病。（2）腦膜炎期：患者體溫升高，出現(xiàn)嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀，伴腦膜刺激征或意識障礙。CSF涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌（由于此菌較易自溶，故有可能細菌學檢查陰性）3. 細菌學檢查：（1）涂片檢查：皮膚瘀點或CSF涂片。給流質或半流質飲食。2）氯霉素。2）亞冬眠療法。（二）主要臨床表現(xiàn)1. 毒血癥狀：起病急驟，常有寒戰(zhàn)，高熱，發(fā)熱可為各種熱型，馳張熱，間歇熱多見，可有全身不適，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛，軟弱無力等，少數(shù)患者有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸癥狀，重者有中毒性腦病，中毒性心肌炎，肝炎，腸麻痹，感染性休克，DIC等。2. 表皮葡萄球菌敗血癥：以院內(nèi)感染多見，耐藥情況嚴重。（五）特殊類型敗血癥1. 新生兒敗血癥：主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎糜、呼吸困難、黃疸、驚厥等，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。耐藥嚴重，治療效果差。3. 病原治療： 原則：留取血或其他體液標本后即開始，根據(jù)病史資料估計可能的感染菌給予合適的抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整藥物，一般二種有效抗菌藥聯(lián)合應用。（7）真菌敗血癥：兩性霉素B為首選，咪康唑、氟康唑等均可選用。血氧分析PＯ２＜。鱟溶解物試驗可確定是否革蘭陰性菌感染。擴容治療的有效指標：神清、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失、收縮壓12Kpa，脈壓4Kpa；脈率 100 次/分；尿量 30ml/小時，血紅旦白恢復在基礎水平。2）維護呼吸功能，防治ARDS：經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，必要時行氣管插管或氣管切開行輔助呼吸，如PO2未達≥～，應行呼氣末正壓呼吸。但鉤體存在數(shù)量與器官受損的程度并不一致，鉤體本身似無直接的致病作用。（5）淺表淋巴結腫大與疼痛。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，甚至從口鼻涌出大量血液。3. 后期（1）后發(fā)熱