【正文】 70%的患者尿常規(guī)中有輕度蛋白尿、紅細胞、白細胞或管型出現(xiàn)。3）腎臟損害。（2）肺出血型：初期表現(xiàn)與單純型相同。 （1）發(fā)熱。6）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對其治療效果意見不一致，早期大劑量使用并迅速撒?？赡苡幸欢ㄗ饔谩５诟呷樗嵫Y及肝功損害時不用。【治療原則】1. 抗感染治療：參照“敗血癥”中的病原治療。 非神經(jīng)系統(tǒng)感染出現(xiàn)神態(tài)改變；呼吸加快伴低氧血癥及代謝性酸中毒而雙肺無異常；血壓偏低或體位性血壓降低；與體溫升高不平行的心律顯著加快或心律失常；尿量減少。2. 休克發(fā)展期：患者煩燥或意識不清，呼吸淺速，血壓降低，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺，發(fā)花，心音低鈍，脈搏細速，尿量更少或無尿等。（二）發(fā)病機制：目前的研究已深入到細胞和分子水平。（3）肺炎球菌敗血癥：青霉素首選，如耐青霉素或過敏，則選用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物。3. 其他檢查：鱟溶解物試驗可測試血清等標本中革蘭氏陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌。癥狀較重，有過高熱，也可是低溫狀態(tài)，弛張熱多見，易發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性腸梗阻。4. 腸球菌敗血癥：泌尿道是常見入侵途徑，易發(fā)生心內(nèi)膜炎及耐藥菌多見。3. 關(guān)節(jié)癥狀：主要為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。但如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，則不僅對敗血癥的診斷有利，也可據(jù)以推測可能的致病菌，如原發(fā)灶為癤腫多為金葡菌，膽管和泌尿系多為大腸桿菌等。（2）暴發(fā)休克型1）擴充血容量及糾正酸中毒。（2）對癥治療1）退熱和止痙：高熱時可用物理降溫或安乃近等退熱藥。5. 其他檢查：血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮、肌酐、血氣分析、以及休克時的中心靜脈壓和肺動脈楔壓等監(jiān)護對估計病情和指導治療均有一定幫助，必要時選擇有關(guān)項目進行測定。（3）混合型：具有上述兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期2~7日，一般為2~3日。【治療原則】1. 抗生素：首選為青霉素，如過敏者可改用紅霉素。2）變態(tài)反應(yīng)：病后1～3周，出現(xiàn)風濕病、腎小球腎炎及關(guān)節(jié)炎等。病程為數(shù)小時至一日。4. 對癥治療：糾正酸中毒常用５%%乳酸鈉靜滴；休克者經(jīng)上述處理后，血容量確已基本恢復(fù)，但血壓仍未回升，可酌情使用阿拉明、多巴胺等。開始2小時內(nèi)快速滴注2000～3000毫升生理鹽水，血壓恢復(fù)正常后酌減補液速度，并改為3:2:1液體。4. 血清學檢查：包括凝集試驗和殺弧菌試驗。起病急驟，不待典型的吐瀉癥狀出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭而死亡。約1/3病人出現(xiàn)發(fā)熱性反應(yīng)，約38～39℃，持續(xù)1～3日可自行消退。一般無發(fā)熱，少數(shù)有低熱。這些毒素作用于靶細胞導致腹瀉。在擴充血容量的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用山莨菪堿，成人10～30mg/次，～2mg/kg靜脈推注，每5～15分鐘一次，待面色紅潤，血壓回升后可停用。必要時灌腸液中可加少量皮質(zhì)激素?！局委熢瓌t】1. 急性菌?。?）一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。（四）實驗室檢查1. 血象：急性期可有白細胞輕至中度增高，中性粒細胞增高。也可有少尿或無尿及輕重不等的意識障礙。有左下腹痛，腸鳴音亢進。第九節(jié)　細菌性痢疾（一）流行病學：全年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見。對過高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。約10～30%的患者在整個病程中，本反應(yīng)的效價很低或陰性。2. 細菌培養(yǎng)：進行傷寒桿菌的病原學檢查是本病的確診依據(jù)。8. 妊娠傷寒。（8）恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。2. 極期：病程的第２～３周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機會越大。（3）肺TB：INH+EMB+SM。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（1）IFN。4. CD4/CD81。（4）慢性腹瀉1個月以上。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。（二）發(fā)病機制：HIV病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，所以遺傳信息存在于兩個相同的RNA單鏈模板中。2. 靜脈吸毒史。（1）穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境：維持水和電解質(zhì)平衡；減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥；維持酸堿平衡。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補充血容量，注意糾酸，適當應(yīng)用血管活性藥物。（1）一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。2. 血清學檢查（1）血清、血細胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。低血壓或休克持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。3. 血清學檢查：補體結(jié)合試驗對可疑病例有診斷價值，雙份血清效價4倍以上的增高或一份血清效價達1：64者有診斷意義。形成病毒血癥累及其他組織。有人分別人胎盤和胎兒體內(nèi)分離出本病毒。病程早期時。3. 服用多種維生素。2. 帶狀皰疹（1）初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異常或神經(jīng)痛（2）一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。（二）發(fā)病機制：水痘一帶狀皰疹病毒經(jīng)口、鼻侵人人體，首先在呼吸道粘膜內(nèi)增殖，2～3天后入血，產(chǎn)生毒血癥，并在單核一吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)增殖后再次入血，產(chǎn)生第二次毒血癥，并向全身擴散，導致器官病變。（4）～，肌注，共2～3日。3. 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。（2）出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。3）腎上腺皮質(zhì)激素?！局委熢瓌t】1. 一般治療（1）病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。3. 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。典型的臨床經(jīng)過分為三期：1. 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。第二節(jié)　流行性乙型肝炎（一）流行病學資料（1）本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在9三個月；南方可提前,東北可推后。本病為自限性，孕婦患該病時病情嚴重，易發(fā)生肝功能衰竭。4. 青壯年發(fā)病者多(75%)?！局委熢瓌t】1. 一般護理及對癥治療與乙肝相同。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。（二）發(fā)病機制：HDV與HBV重疊感染導致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。2. 病原學檢查：（1）血清抗HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標志（2）血清HCV RNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標志（3）肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。目前認為HCV致肝細胞損傷有下列因素參與a、HCV直接殺傷作用；b、宿主免疫因素；c、自身免疫；d、細胞凋亡。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時）。或用三腔二囊管止血。（急性肝昏迷時多無用）。4）6542．5）還原型谷胱甘肽。3）腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時)，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。4）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。（1） 基礎(chǔ)治療。3）退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。（2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α干擾素對乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。（3）單項抗HBs陽性，或同時伴有抗HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗HBs濃度大于10m IU/ml時，可基本排除乙型肝炎。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。（1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。2. 慢性乙型肝炎（1）我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。表達在肝細胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應(yīng)是肝細胞損傷的主要機制，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時應(yīng)用。7. B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。2. 血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。（3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。（二）發(fā)病機制：甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)大量增殖，使肝細胞引起肝細胞輕微損害，當機體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答（包括細胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應(yīng)。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。一、甲型肝炎（一）流行病學1. 注意當?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；2. 病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。本期一般持續(xù)5~7日。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。6. 血清學檢查：（1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。4. 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置?！捐b別診斷】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。適當休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動時應(yīng)臥床休息，相對穩(wěn)定時可適當活動和輕微鍛煉，以不疲勞為度。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎靈注射液；靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。8）促進蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。（3） 減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。1）門冬氨酸鉀鎂。②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細菌。①補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。（2）消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時處理。2. 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。3. 慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。（2）血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標志。2. 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯?！局委熢瓌t】1. 一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。（4）呼吸衰竭。補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。2. 對癥治療（1）高熱的處理：℃以下。（6）中醫(yī)中藥。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）1. 臨床經(jīng)過（1）前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。2. 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：（1）輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏?！局委熢瓌t】1. 一般處理及對癥治療（1）隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。（4）腦炎：基本同乙型腦炎。（2）發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫睢捳睢?. 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染。并在其中增殖。乳汁。也有人認為病毒對腮腺有特殊親和性。本病自然病程約為10～14天。2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。（二）發(fā)病機制：本病的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動因子。（4）腎損害：蛋白尿和管形等。（四）實驗室檢查1. 常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，有異型淋巴細胞，血小板數(shù)明顯降低。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。（4）改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗藥。（4）強心藥物的應(yīng)用：心功能不全時應(yīng)及時應(yīng)用強心藥物如西地蘭等。防治多尿引起的水、電解質(zhì)丟失。7. 抗HIV(＋)者所生子女。1. 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。（1）原因不明的免疫功能低下。（四）實驗室檢查1. 血WBC及淋巴細胞減少，Hb下降。2. 抗病毒治療（1）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（2）口腔念珠菌感染：1）4%蘇打水漱口。亦可局部放療。1. 初期：相當于病程第１周。（5）意識朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)