【正文】 【問診要點】1．便血的病因和誘因 即肛門墜脹感。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。4．血管病變便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。2．嘔血的誘因 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。4．其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。(三)全身性疾病1．血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過量)等。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。⑥已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)注意早孕。4．嘔吐物的性質(zhì)嘔吐中樞位于延髓，它有兩個功能不同的機構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞(vomiting center)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動，直接支配嘔吐的動作；二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)及內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。(6)其他疾病：如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心?！締栐\要點】1．發(fā)作誘因、時間、頻率、病程?！景殡S癥狀】1．伴心前區(qū)痛見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(如心絞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可見于心臟神經(jīng)癥等。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。2．心律失常病理性者見于下列情況：(1)心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。4．伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。5．呼吸困難伴意識障礙【伴隨癥狀】1．發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。左心衰竭發(fā)生機制為：①睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；②小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。2．心源性呼吸困難三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。 急性起病又無心肺疾病表現(xiàn)的發(fā)紺，須詢問有無攝入相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜以及在有便秘情況下服用含硫化物病史。 主要見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。但一般認(rèn)為本病患者須同時有便秘或服用含硫藥物在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件?？梢娪谛牧λソ叩取３Ｒ娪诟鞣N嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，如喉、氣管、支氣管的阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺淤血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓等；②心性混合性發(fā)紺：由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺進行氧合作用而入體循環(huán)動脈，如分流量超過心輸出量的1／3，即可出現(xiàn)發(fā)紺。但近年來有些臨床觀察資料顯示：在輕度發(fā)紺患者中，SaO285％占60％左右?！景l(fā)生機制】發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。 多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。5．其他過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。 胸痛胸痛(chest pain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。2．發(fā)病年齡及咯血性狀仔細(xì)詢問發(fā)病年齡及咯血性狀對分析咯血病因有重要意義。5．咯血伴皮膚黏膜出血二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。 堿性嘔出，可為噴射狀咯出血顏色鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。2．咳嗽的程度與音色當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮鳴音。3．咳嗽伴呼吸困難血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1．咳嗽的性質(zhì)2．胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可查到病原體。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。(4)營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。 從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。顏面部一般不腫。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。第三節(jié)3．紫癜伴有黃疸，見于肝臟病。壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點、紫癜和瘀斑。此類疾病血小板數(shù)雖然增多，仍可引起出血現(xiàn)象，是由于活動性凝血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常所致。常見于：(1)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、血管性假性血友病。5．診治經(jīng)過(藥物、劑量、療效)。7．關(guān)節(jié)腫痛2．結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖146)。 體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對平衡。小兒易發(fā)生驚厥。(二)發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個階段。常見的功能性低熱有：①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，℃以內(nèi)。常見于：①機械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。臨床癥狀很多，本章僅對臨床上較為常見的癥狀加以闡述。第四章第一節(jié)【發(fā)生機制】在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。2．非致熱源性發(fā)熱(2)抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。1．體溫上升期見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。3．體溫下降期臨床上常見的熱型有以下幾種。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎等（圖142）常見于布氏桿菌病(圖144)。3．單純皰疹 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。6．傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。(2)過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機械性紫癜等。(3)血小板功能異常：①遺傳性：血小板無力癥(thrombasthenia)(主要為聚集功能異常)、血小板病(thormbopathy)(主要為血小板第3因子異常)等；②繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。血小板減少出血的特點為同時有出血點、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、血尿及黑便等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血。4．自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者，見于血友病。 水腫水腫(edema)產(chǎn)生水腫的幾項主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。水腫為對稱性、凹陷性。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別，鑒別要點見表141所示。 發(fā)展常迅速其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。 1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。另外，在肺淤血和肺水腫時，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。3．心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。 咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。3．咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點。上述各種痰液均可帶血。 見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。7．咳嗽伴有杵狀指(趾) 咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。 咯出 無，若咽下血液量較多時可有 無痰1．支氣管疾病3．心血管疾病2．咯血量【伴隨癥狀】1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。如青壯年大咯血多考慮肺結(jié)核、支氣管擴張等；中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿菌肺炎等。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。 ．4．疼痛持續(xù)時間【伴隨癥狀】1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱5．胸痛伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示。此外，假若病人吸入氧能滿足120g／L血紅蛋白氧合時，病理生理上并不缺氧。常見于發(fā)紺型先天性心臟病，如Fallot四聯(lián)癥、Eisenmenger綜合征等。2．血液中存在異常血紅蛋白衍生物(1)高鐵血紅蛋白血癥：由于各種化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒引起血紅蛋白分子中二價鐵被三價鐵所取代，致使失去與氧結(jié)合的能力。發(fā)紺的特點是持續(xù)時間長，可達數(shù)月以上，血液呈藍褐色，分光鏡檢查可證明有硫化血紅蛋白的存在?！締栐\要點】1．發(fā)病年齡與性別(熊盛道)第八節(jié)3．中毒系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴(yán)重。右心衰竭嚴(yán)重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因為體循環(huán)淤血所致。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。(熊盛道)第九節(jié)動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。 心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現(xiàn)心悸。β腎上腺素能受體反應(yīng)亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。2．伴發(fā)熱見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心