【正文】 狀。2）腦型：以嚴重腦癥狀為主。高熱伴全身嚴重毒血癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭及呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕甚至開始無腹痛、腹瀉癥狀。病程一般為１周左右；（2）輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹瀉每日數(shù)次，稀便，有粘液但無膿血，輕微腹痛而無里急后重。某些足以降低人體全身和胃腸道局部防御功能的因素，如慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，則有利于痢疾桿菌侵入腸粘膜而致病。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。2. 病原治療：（1）喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（2）氯霉素：注意其白細胞及中性粒細胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。（2）骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。嚴重病人病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。（五）復發(fā)與再燃：本病復發(fā)率一般為10%左右。5. 頓挫型。（四）臨床類型：本病可有下列各型1. 輕型。（5）意識朦朧、表情淡漠、反應遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。（1）高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。1. 初期：相當于病程第１周。具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高。亦可局部放療。（4）隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（2）口腔念珠菌感染：1）4%蘇打水漱口。（2）ILII。2. 抗病毒治療（1）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。5. 可找到上述各種合并感染的病原學或腫瘤的病理依據(jù)。（四）實驗室檢查1. 血WBC及淋巴細胞減少，Hb下降。（5）3個月內(nèi)體重下降10%以上。（1）原因不明的免疫功能低下。4. 艾滋?。褐饕憩F(xiàn)有以下幾個方面：（1）全身癥狀(艾滋病相關(guān)綜合征)：包括發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結(jié)腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。1. 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。該病毒能結(jié)合人類具有CD4+受體的細胞，特別是和 CD4T輔助淋巴細胞相結(jié)合，還能與神經(jīng)細胞表面的半乳糖神經(jīng)酰胺結(jié)合，逆轉(zhuǎn)錄酶可將病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為DNA，然后DNA再與人類基因相整合。7. 抗HIV(＋)者所生子女。3. 用過進口第VIII因子等血液制品。防治多尿引起的水、電解質(zhì)丟失。（2）促進利尿：應用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（4）強心藥物的應用：心功能不全時應及時應用強心藥物如西地蘭等。（1）補充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。（4）改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗藥。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。（2）特異性IgG抗體：雙份血清效價升高4倍以上才有診斷意義。（四）實驗室檢查1. 常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)增高，分類中淋巴細胞增多，有異型淋巴細胞，血小板數(shù)明顯降低。3. 少尿期：見于病程第5~7日。（4）腎損害：蛋白尿和管形等。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期5期。（二）發(fā)病機制：本病的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，多數(shù)研究提示：漢坦病毒是本病發(fā)病的始動因子。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。亦可進行血凝抑制試驗或以ELISA法檢測特異性IgM抗體。本病自然病程約為10～14天。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。也有人認為病毒對腮腺有特殊親和性。根據(jù)本病患者在病程中可始終無腮腺腫脹。乳汁。從口腔。并在其中增殖。第五節(jié)　流行性腮腺炎（一）流行病學：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。3. 取患者急性期和恢復期雙份血清，特異性抗體（補體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染。（3）皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。（2）發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫?、皰疹。其主要損害部位在皮膚，較少累及內(nèi)臟。（4）腦炎：基本同乙型腦炎。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等?！局委熢瓌t】1. 一般處理及對癥治療（1）隔離、居室應保持空氣新鮮、整潔溫暖。（四）實驗室檢查1. 血象：白細胞總數(shù)減低或正常。2. 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：（1）輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）1. 臨床經(jīng)過（1）前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。（6）中醫(yī)中藥。（2）驚厥的處理：適當應用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應處理。2. 對癥治療（1）高熱的處理：℃以下。（2）飲食與營養(yǎng)：足夠的營養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。（4）呼吸衰竭。2. 極期：病程3~10日。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。由蚊蟲叮咬傳播?！局委熢瓌t】1. 一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。一般不發(fā)展為慢性。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。（二）發(fā)病機制：尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。2. 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復發(fā)。（2）血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標志。3. 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預后一般比較良好，常呈自限性。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。故對急性丙肝如有條件應爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。【鑒別診斷】丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。3. 慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。（三）臨床表現(xiàn)：1. 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。2. 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。3）可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。（2）消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應注意避免和及時處理。4. 預防和控制感染。①補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復合物, 注射Vit K及其他止血藥。⑤清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換）。②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細菌。6）能量合劑。1）門冬氨酸鉀鎂。病程晚期不用。（3） 減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。1）休息：應住院隔離，強調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動量。8）促進蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。4）降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。6）中醫(yī)藥及其制劑：豬苓多糖合用乙肝疫苗；肝炎靈注射液；靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。一般劑量(3~5mu, 每周3次，1年)，HBeAg與HBV DNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。適當休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動時應臥床休息，相對穩(wěn)定時可適當活動和輕微鍛煉，以不疲勞為度。【治療原則】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同?！捐b別診斷】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。（五）乙型肝炎肝硬化1. 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。（5）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽 性6個月以上者。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。有撲翼樣震顫及病理性反射。根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。（2）急性乙肝遷延不愈，病情超過6個月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。特異性抗體與循環(huán)中的相應抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。4. 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等?！捐b別診斷】1. 應與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。6. 血清學檢查：（1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。本期一般持續(xù)5~7日。HAV通過被機體的免疫反應所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。一、甲型肝炎（一）流行病學1. 注意當?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；2. 病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。HGV的致病性及其臨床意義尚待進一步研究。（二）發(fā)病機制：甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)大量增殖，使肝細胞引起肝細胞輕微損害，當機體出現(xiàn)一系列免疫應答（包括細胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應。尿色逐漸加深。（3）恢復期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。4. 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。2. 血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。5. 凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。7. B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。飲食清淡、易于消化。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時應用。2. 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預防措施者；3. 靜脈吸毒、紋身。表達在肝細胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應是肝細胞損傷的主要機制，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。機體免疫反應的強弱及免疫調(diào)節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。2. 慢性乙型肝炎（1）我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。（1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。（3）單項抗HBs陽性，或同時伴有抗HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗HBs濃度大于10m IU/ml時，可基本排除乙型肝炎。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。4. 乙型肝炎肝硬化應與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。熱量以維持標準體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。（2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α干擾素對乙肝病毒復制有一定抑制作用。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。3）退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。7）促進能量代謝：ATP、輔酶A等。（1） 基礎(chǔ)治療。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。4）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。胸腺肽α1（日達仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國產(chǎn)胸腺肽。3）腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時)，短期(3~5天,不超過5~10天)應用中等劑量(相當于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。（4）護肝、退黃、促進肝功能恢復。4）6542．