【正文】 。 ? 院外 /救護車內(nèi)的血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行 DCC。 （ 1）對于持續(xù)時間 24 h 的患者到達急診室后，可以先控制心室率觀察一段時 間，部分房顫可以自動復(fù)律； （ 2）對于 ≥24 h 的患者復(fù)律應(yīng)更積極些，因為房顫自動復(fù)律的可能性明顯減 少，如果此次房顫持續(xù)時間肯定 48 h，并且沒有禁忌證，則應(yīng)積極復(fù)律 （ 3）房顫持續(xù) ≥48 h，可經(jīng)食管心臟超聲檢查排除心房血栓后進行復(fù)律或進行 常規(guī)抗凝 3周后轉(zhuǎn)復(fù)。如果患者心 室率不快，或已控制了心室率仍伴有循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)意識到房顫 可能不是主要的原因，應(yīng)進行全面的臨床評價，并針對病因進行相應(yīng) 治療。 ? 對于洋地黃中毒的患者，禁用 DCC 建議 分類 等級 消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲 I B 藥物治療無效、 癥狀 明顯陣發(fā) AF IIa A 藥物治療無效、 癥狀 明顯持續(xù) AF IIa B 合并 HF，藥物不能控制癥狀 IIb B 無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性 AF，心室率控制無效 時 可在 AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融 IIb B 有癥狀的長程持續(xù) AF，若 AAD無效 IIb C 四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬 五、急性房顫的處理 ?急性房顫包括兩種情況： （ 1）初發(fā)房顫 （ 2）陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加 重期。 ? 若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（ Ⅱ ａ類，證據(jù)水平Ｂ）；起搏器選 擇上，若患者伴有心功能不全（ LVEF ＜ 45％）可選擇 CRT（ Ⅱ ｂ 類）；陣發(fā)性房顫 首選 DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選 VVIR，以上均為 Ⅱ ｂ 類推薦。 （ 2）使用維生素 K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在 24 h 內(nèi)將 INR 降至正常，但應(yīng)注意高 劑量的維生素 K1可過度降低 INR，并在 1周內(nèi) 再使用華法林時其抗凝效果不佳。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流 電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少 4周，復(fù)律后在短時間內(nèi)心房的收縮功 能不能完全恢復(fù)。 ?在對房顫患者進行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，2022版指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。文中指出：房顫， 尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景， ANP、 PITX SCN5A等基因均 與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān) ，但是具體機制尚待進一步闡明。 ? 對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時間在 48h以內(nèi)，復(fù) 律前不需要抗凝。如無出血征象，可在 3~4周后 開始抗血栓治 療。 ? 胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥 （ Ⅱ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ），但是胺碘酮的地位進一步降低，指南中指出： 若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在 其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等（ Ⅰ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ／Ｃ）； 若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（ Ⅰ 類適 應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）。 ? 對于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù) 律（ Ⅰ 類適應(yīng)證）； ? 直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（ Ⅱ ａ 類 適應(yīng)證，證據(jù)水平Ｂ）。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫 ? 控制心室率：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首先控制心室率， 將心室率控制在 100次 /min 以下，最好在 70~90 次 /min。 ? 致殘率： （ 1）比對照組高 418倍 （ 2） INR 23 ? 頓服藥轉(zhuǎn)律 （ 1） 600mg心律平或 12mg胺碘酮， 3小時內(nèi)復(fù)律幾率為： 31%、 55%、 70%， （ 2）適應(yīng)癥為偶發(fā)房顫，不預(yù)防用藥， （ 3）禁忌癥：病竇、 AVB、束支阻滯、 QT間期延長、 Brugard綜合癥、器 質(zhì)性心臟病 ? 非藥物治療：安裝起搏器、射頻消融、手術(shù) ? 5 L/O/G/O Thank You