【正文】 酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成的影響到中等大小血管的壞死性血管炎。隨訪(fǎng)中的顯微鏡下多血管炎更容易復(fù)發(fā)。 [診斷 ] 本病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮 MPA 的診斷，尤其是還有 pANCA 陽(yáng)性者。眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。查體可見(jiàn)呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。 MPA 可呈急性起病表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球炎和肺出血、咯血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。 [病理 ] 除受累血管大小外， MPA 與 PAN 的壞死性動(dòng)脈炎在組織學(xué)上相似。常表現(xiàn)為壞死性腎小球炎和肺毛細(xì)血管。 4。其他治療 1。一般用量為 1～4mg/（ ） ， 總量不超過(guò) 200mg/d。癥狀不典型者，ANCA 以及鼻竇和肺的 CT 掃描 有助于早期診斷 。 但早期診斷時(shí)肺部 CT 檢查敏感性更高。 血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白 升高；白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清免疫球蛋白增高；類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。 8。 6?？人?、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀，其他還有胸悶、氣短以及肺內(nèi)陰影。 2。 [病理 ] 典型的 韋格納肉芽腫病理改變包括壞死、肉芽腫形成以及血管炎。 4。 2。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺部病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。 5． 其他治療 其他使用的藥物還有大劑量免疫球蛋白靜脈注射（ IVIG），已證實(shí)對(duì)細(xì)小病毒 B19 引起的 PAN 有效。 2． 免疫抑制劑 環(huán)磷 酰 胺（ CTX）常和激素聯(lián)合使用，以減少激素用量以及激素的副作用，通常給予 100mg/日 口服。下表列出了 1990 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ ACR）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于腎、肝以及腸系膜動(dòng)脈。 7. 心血管系統(tǒng) 約 10%～ 30%的患者可有心臟受累，引起冠狀動(dòng)脈炎、高血壓（最常見(jiàn)）、與體溫不對(duì)稱(chēng)的竇性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音和心律失常。胃腸道受累常因腸系膜血栓形成和缺血所致，出現(xiàn)頑固性的腹痛、影響進(jìn)食并導(dǎo)致體重下降。 1. 全身癥狀 起病時(shí)，大多數(shù)患者具有急性全身癥狀，包括乏力、厭食、發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié) 痛。主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動(dòng)脈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴內(nèi)膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動(dòng)脈瘤形成等，以及受累組織缺血和梗死。尤其好發(fā)于血管的分叉處，導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂出血以及器官的梗死。 只有半數(shù)的患 者對(duì)單純激素治療有效，因此建議加用免疫抑制劑治療，常用環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環(huán)孢素 A 等。 ：血管造影是目前診斷大動(dòng)脈炎最有效的檢查，能確定受累血管的部位和狹窄的嚴(yán)重程度。此型病變廣泛，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。嚴(yán)重腦缺血者可反復(fù)暈厥、抽搐、失語(yǔ)、偏癱或昏迷。本病中發(fā)現(xiàn)的各種自身抗 體如抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體支持本病是一自身免疫病。小血管指微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微小靜脈及實(shí)體內(nèi)與微小動(dòng)脈連接的遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支。 3. 顯微鏡下多血管炎 * 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動(dòng)脈）的壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫沉積，也可能涉及小及中等動(dòng)脈。 目前對(duì)血管炎的分類(lèi)仍不統(tǒng)一，現(xiàn)主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)血管炎進(jìn)行了命名和定義： Chapel Hill 會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及 其定義 一、大血管的血管炎 1. 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，特別易發(fā)于頸動(dòng)脈的顱外分支。 由于常見(jiàn)的血管炎多引起系統(tǒng)損害，故又稱(chēng)之為系統(tǒng)性血管炎 。 2. ChurgStrauss 綜合癥 *（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎） 累及呼吸道的高嗜性粒細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒細(xì)胞血癥。中等動(dòng)脈指主要臟器動(dòng)脈（如腎、肝、冠狀、腸系膜動(dòng)脈）。 雖有本病與各種感染有關(guān)的報(bào)道，但目前尚無(wú)充分依據(jù)證實(shí)大動(dòng)脈炎發(fā)病與病原體感染有直接關(guān)系。表現(xiàn)為頭昏、 眩暈、頭痛、記憶力減退、單側(cè)或雙側(cè)視力減退、視野缺失甚至失明。 （廣泛型） 具有上述三種類(lèi)型中的兩種以上的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者病情較嚴(yán)重。 另外，血管超聲波可觀(guān)察到血管內(nèi)膜增厚，此可幫助早期診斷血管炎。起始劑量一般為強(qiáng)的松 ~1mg/Kg 體重，每日一次，至患者 的全身炎癥反應(yīng)基本緩解后逐漸減量，以每日 5~10mg 維持 1 至 2 年以上。 第 二 節(jié) 結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（ polyarteritis nodosa， PAN）是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性 血管全層 炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。在血管壁及其周?chē)M織間可見(jiàn)纖維素樣壞死，其數(shù)量和中性粒細(xì)胞的數(shù)量之間存在顯著相關(guān)性。肺以及腎小球多不受累。 5. 胃腸道表現(xiàn) 胃腸道受累是 PAN 最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，約見(jiàn)于 34%的患者，經(jīng)常表現(xiàn)為 腹痛，常為持續(xù)的鈍痛。此外，睪丸受累多見(jiàn)，多 表現(xiàn)為睪丸疼痛。血管造影的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括動(dòng)脈瘤形成、梭性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈逐漸變細(xì)。同時(shí)伴有系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、體重下降以及關(guān)節(jié)痛，則提示 PAN診斷可能，必要根據(jù)病變情況行活檢以及血管造影等診斷。治療 6～ 8 周或疾病活動(dòng)控制后開(kāi)始緩慢減藥。 4． 手術(shù)治療 部分患者因血管炎導(dǎo)致器官缺血、臟器梗死時(shí)需手術(shù)治療，如肢體壞 疽 、腸梗死以及動(dòng)脈瘤破裂和臟器內(nèi)出血以及膽囊炎和闌尾炎。其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道 和腎臟，韋格納肉芽腫 通常以鼻粘膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。遺 傳 WG 可能和 B50、 B5 HLADR1 以及 HLADQw7 有關(guān)，具體關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。中性粒細(xì)胞吸附于內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損誘發(fā)血管炎。以上都說(shuō)明細(xì)胞免疫也有可能參與了韋格納肉芽腫的發(fā)病。起初的癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約 50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì) 80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙、失明等。約 10%的患者因腦血管炎出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)韋格納肉芽腫的診斷并不特異，只是提示患者有炎性疾病。出現(xiàn)彌漫的毛玻璃樣改變，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活檢：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有 可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。 2. 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤為嘌呤類(lèi)似藥，有時(shí)可替代 CTX。 三。一般與激素及其他免疫抑制劑合用。 第四節(jié) 顯微鏡下的多血管炎 顯微鏡下多血管炎（ microscopic polyangitis， MPA）是一種主要累及 小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈。 丙基硫氧嘧啶 等藥物也可引起 MPA 的發(fā)病 。 [臨床表現(xiàn) ] 任何年齡均可患病，但 40～ 50 歲最常見(jiàn)，發(fā)病率為 1～ 3/100000，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為 1～ ： 1，發(fā)病急緩不一。 4. 肺部損害 有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎， 12%～ 29%的患者有彌漫性肺泡出血。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。但由于急性期的顯微鏡下多血管炎臨床表現(xiàn)多更急和更重，有 2/3 的病人在急性期死于腎功能衰竭、肺出血和治療并發(fā)癥。最早 Chrug 和 Strauss 于 1951 年首先報(bào)道了 13 例具有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎，故得名。其中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見(jiàn)于其他疾病，如 WG 和 PNA，典型的血管 外的肉芽腫相對(duì)特異。 CSS 最突出的癥狀和體征是肺、心、皮膚 、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中單神經(jīng)或多神經(jīng)受累。 3. 皮膚 約 50%CSS 患者有明顯的紫癜，常出現(xiàn)三種皮疹為紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮膚后皮下結(jié)節(jié)。 7. 眼睛 CSS 患者也可由眼睛受累包括結(jié)膜炎、鞏膜外層炎、全眼色素層炎、角膜邊緣潰瘍形成。多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少形成空洞，陰影可迅速消失。 7. 支氣管肺泡灌洗液（ BAL） 33%的病例 BAL 中嗜酸性粒細(xì)胞升高。表 854 給出了 1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院對(duì) CSS 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)， 1993 的 Chapel Hill 會(huì)議沒(méi)有對(duì)此分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。影響 CSS不良因素有：①氮質(zhì)血癥（肌酐 ＞ ） ； ② 蛋白尿（＞ lg/d）； ③ 胃腸道受累； ④ 心肌?。?⑤ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。自覺(jué)瘙癢或無(wú)癥狀。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞輕度至中度增高，血沉可增快，血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間正常，部分患者出現(xiàn)血清 IgA 增高。盡可能去除致病因素，避免服用可疑致敏藥物。因而多種因素可引起該病，常見(jiàn)因素有：①感染，如鏈球菌、葡萄球菌、乙肝病毒、 EB 病毒、 HIV 病毒等均可引起；②藥物，胰島素、阿司匹林、磺 胺類(lèi)藥物、青霉素、保泰松等；③異種蛋白或化學(xué)制劑；④某些系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎；⑤惡性腫瘤，如霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴溜等。本病具有自愈傾向，病程一般 2~4 周，但可發(fā)復(fù)發(fā)作。 三、結(jié)節(jié)性紅斑 結(jié)節(jié)性紅斑（ erythema nodosum）是以皮膚血管炎和脂膜炎為病理基礎(chǔ)，以下肢疼痛性結(jié)節(jié)為臨床特點(diǎn)的一種皮膚病，可見(jiàn)于任何年齡，但好發(fā)于中青年女性，春秋季多見(jiàn)。 [組織病理 ] 病變主要為脂肪間隔脂膜炎，脂肪間隔內(nèi)小血管內(nèi)膜增生，血管周?chē)辛馨图?xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，血管壁增厚，管腔閉塞。