【正文】 性有關(guān)。此外。 [臨床表現(xiàn) ] 1。部分 患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞以及呼吸喘鳴。 5。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單 神經(jīng)炎是主要的病變類型。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成。 X 線檢查 胸部 X 線對(duì)韋格納肉芽腫的診斷是非常重要的。 支氣管鏡檢查的陽(yáng)性率較低，但對(duì)排除感染有重要意義。對(duì)嚴(yán)重病例給予 沖擊治療，每 3～ 4 周一次，同時(shí)給予每天口服 環(huán)磷酰胺 100mg。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300~400 mg/（ kg 3。早期診斷有助于提高療效 。 [病因 ] 顯微鏡下多血管炎的病因仍然不清楚，有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有關(guān)，細(xì)胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達(dá)和功能異常，以及白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常激活在 MPA的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體的啟動(dòng)因素尚不清楚。肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細(xì)血管血栓形成、 II型上皮細(xì) 胞過(guò)度增生。 3. 腎臟損害 是本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。 7. 心血管系統(tǒng) 部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見(jiàn)高血壓、心肌梗死以及心包炎。約 40%的患者可查到抗心磷脂抗體（ ACL），少部分人 ANA 陽(yáng)性。因此本病的 治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以及炎癥的程度來(lái)決定。疾病過(guò)程重應(yīng)密切監(jiān)測(cè) ESR 水平， MPA 中 ANCA 的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。從哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3～ 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（ 62%）可見(jiàn)外周神經(jīng)受累 ，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、對(duì)稱性多神經(jīng)病變或不對(duì)稱性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。部分患者可以出現(xiàn)腎性高血壓，極少進(jìn)展為腎功能衰竭，因腎臟受累死亡者少見(jiàn)。 3. ANCA 70%CSS 患者可有 ANCA 陽(yáng)性主要是 MPOANCA(PANCA). 4. 其他血清學(xué)檢查 病情活動(dòng)時(shí)， ESR、 CRP、γ球蛋白升高，補(bǔ)體下降以及 RF 陽(yáng)性，但滴度不高。偶有實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，部分可見(jiàn)空洞及支氣管影征。除了哮喘和 嗜酸性粒細(xì)胞升高，皮膚病變、腎臟病變以及多發(fā)性單神經(jīng)炎是本病的特征，其中肺部病變是最顯著的特征，對(duì)于成人出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎和哮喘并有嗜酸性粒細(xì)胞增多及臟器受累者應(yīng)考慮 CSS 的診斷，并注意尋找其他部位的系統(tǒng)性血管炎。未接受治療的 5 年生存率為 25%。損害常對(duì)稱發(fā)生于雙下肢，尤其是小腿。累及腎臟者稱為腎型紫癜，發(fā)生率約占 30%70%，常在出現(xiàn)皮膚紫癜的數(shù)日或數(shù)周之后被發(fā)現(xiàn)，并且易于復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿或肉眼血尿，少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全等。臨床需與特發(fā)性血小板減少性紫癜和其他類型的皮膚紫癜相鑒別 。 二、變應(yīng)性皮膚血管炎 變應(yīng)性皮膚血管炎（ allergic cutaneous vasculitis）是一種累及真皮淺層毛細(xì)血管和小血管的炎癥性皮膚病，該病名稱較多，包括變應(yīng)性皮膚細(xì)動(dòng)脈炎（ allergic cutaneous arteriolitis）、 結(jié)節(jié)性真皮過(guò)敏疹（ nodular dermal allergideGougerot）、結(jié)節(jié)性壞死性皮炎（ dermatitis nodular necrotica）和變應(yīng)性脈管炎 (allergic vasculitis)，組織病理特征為白細(xì)胞破碎性血管炎。部分患者可累及內(nèi)臟稱為皮膚 系統(tǒng)性血管炎，如腎、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)等，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，提示病情較重。 (2) 藥物治療：可用維生素 C、潘生丁、消炎痛、雷公藤多苷。皮損好發(fā)于小腿伸側(cè)。阿司匹林有助于減輕疼痛及疾病恢復(fù)。 [診斷與鑒別診斷 ] 根據(jù)發(fā)生于小腿伸側(cè)的結(jié)節(jié)、紅斑、疼痛，結(jié)合組織病理學(xué)檢查可明確診斷。一些藥物如磺胺藥也可引起結(jié)節(jié)性紅斑。 [組織病理 ] 特征性表現(xiàn)為白細(xì)胞破碎性血管炎，真皮乳頭層和網(wǎng)狀層毛細(xì)血管及小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄、管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管壁及其周圍中 性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，陳舊性皮損浸潤(rùn)細(xì)胞可以淋巴細(xì)胞為主。皮損好發(fā)于雙小腿及踝部，可發(fā)展至雙大腿、臀部，甚至全身各處。 (3) 單純型者可口服組胺藥物、維生素 C 及鈣劑。 [組織病理 ] 主要病理改變?yōu)檎嫫\ 層的白細(xì)胞破碎性血管炎，可見(jiàn)毛細(xì)血管及小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔閉塞，血管壁纖維蛋白沉積、變性和壞死，血管壁及其周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管外可見(jiàn)紅細(xì)胞。病程一般 12 個(gè)月，個(gè)別患者可遷延數(shù)月，甚至 12 年。 [病因和發(fā)病機(jī)制 ] 本病病因不明。 [治療 ] 糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療應(yīng)為首選治療，出現(xiàn)危及生命的臟器受累時(shí)還可選用大劑量激素靜脈沖擊治療。其中肺活檢最有意義。偶有肺門淋巴結(jié)增大。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1. 血常規(guī) 外周 嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般在 910 /L 以上，此為 CSS 的特征性指標(biāo)之一。心外膜上肉芽腫小結(jié)節(jié)可導(dǎo)致心室功能障礙，嚴(yán)重者可致充血性心力衰竭。哮喘是 CSS 的主要表現(xiàn)之一，呈進(jìn)行性加劇，無(wú)誘因而頻繁發(fā)作，聽(tīng)診可及哮鳴音和干羅音，一般藥物不宜控制。男性發(fā)病略多于女性。 [病因與病理 ] 目前病因尚不清楚，可能同其 他系 統(tǒng)性血管炎一樣，發(fā)病機(jī)制與免疫異常尤其是過(guò)敏有關(guān)。所以治療初期更強(qiáng)調(diào)大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對(duì)于腎功能衰 竭和肺出血者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于 MPA 的診斷。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 1． 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標(biāo)如 ESR、 CRP 升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤(rùn)，約 1/3 的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼 吸困難、甚至死亡。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維樣壞死，無(wú)壞死性肉芽腫性炎，在 小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，可有血栓形成。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。透析 急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析， 55%~90%的患者回透析成功，恢復(fù)足夠的功能， 40%~70%的患者能脫離透析三年或以上。復(fù)方新諾明片 復(fù)方新諾明片可用于防止機(jī)會(huì)感染， 對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制劑控制病情者， ，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期。 3. 甲氨蝶呤 MTX 一般 用于無(wú)腎臟累及患者的維持治療， 用量為 10~15mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同。 可采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 1990 年制定的韋格 納肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國(guó)風(fēng)濕 病 學(xué)院 1990 年制定的韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 1．鼻或口腔癥炎 逐漸加重的痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部 X 線片 胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤(rùn)或空洞存在 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（紅細(xì)胞 ＞ 5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細(xì)胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變 組織學(xué)改變顯示在動(dòng)脈內(nèi)、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變 具備上述 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上者，可診斷 韋格納肉芽腫 [治療 ] 韋格納肉芽腫 的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療 又可分為 3 個(gè)期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。 上呼吸道 X 線可顯示副鼻竇粘膜增厚，甚至鼻或副鼻竇骨質(zhì)破壞。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn) 紅細(xì)胞管型，后者對(duì)腎小球腎炎有診斷意義。 肌肉 關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變?cè)?韋格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)約 30%的患者有關(guān)節(jié)病變，總計(jì)可有約 70%的患者關(guān)節(jié)受累。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。 4。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。鏡下可見(jiàn)小動(dòng)脈、小靜脈血管炎 ， 動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管 （動(dòng)脈或微動(dòng)脈） 外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤(rùn)形成的肉芽腫 ，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 ?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體（ AECA）早 WG 的發(fā)病機(jī)制中也起一定的作用。感染 有研究認(rèn)為 WG 可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)，如 EB 病毒、巨細(xì)胞病毒以及金黃色葡萄球菌，但多數(shù)病例的支氣管肺泡灌洗液，開(kāi)胸肺活檢標(biāo)本并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、支原體以及呼吸道病毒。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚，亦可侵犯心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等。 [預(yù)后 ] 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎有 5 個(gè)預(yù)后不良因素：①腎功能不全，血清肌酐水平≥ 140μ mol/L（ ）；②球蛋白， 24 小時(shí)尿蛋白定量≥ 1g；③胃腸道受累；④心肌病；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。環(huán)磷 酰 胺（ CTX）沖擊治療的劑量應(yīng)個(gè)體化，從 ～ 、每周 1 次到每月 1 次不等，根據(jù)患者的血液學(xué)檢查以及腎功能決定。 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院 1990 年 PAN 的 分類標(biāo)準(zhǔn) 1. 體重下降≥ 4kg 自發(fā)病起，體重下降≥ 4kg，除外飲食及其他因素 2. 網(wǎng)狀青斑 四肢或軀干的網(wǎng)狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 睪丸疼痛或壓痛，除外感染、創(chuàng)傷或其他原因 4. 肌痛、無(wú)力或下肢壓痛 彌漫性肌痛（除外肩胛和骨 盆帶），或肌無(wú)力以及下肢肌肉壓痛 5. 單神經(jīng)病或多神經(jīng)病 出現(xiàn)單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)病 6. 舒張壓＞ 90mmHg 出現(xiàn)高血壓，舒張壓＞ 90mmHg 7. BUN 或 Cr 水平升高 尿素氮＞ ＞ 133mmol/L，除外脫水或尿路如梗阻等腎外因素 8. 乙型病毒性肝炎 血清 HBsAg 或 HBsAb 陽(yáng)性 9. 動(dòng)脈造影異常 動(dòng)脈造影顯示內(nèi)臟動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)脈血管阻塞，除外動(dòng)脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎性因素 核細(xì)胞 血管壁組織 學(xué)檢查見(jiàn)粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和