【正文】 [治療 ] 急 性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢。 [臨床表現(xiàn) ] 發(fā)病前驅(qū)可有咽痛、發(fā)熱、乏力及肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。臨床應(yīng)與過敏性紫癜鑒別，后者多發(fā)生于兒童及青少年，皮損主要為紫癜或有風(fēng)團(tuán)樣皮疹，一般無結(jié)節(jié)及壞死，可伴有關(guān)節(jié)酸痛、胃腸道癥狀和腎臟累及。皮疹痊愈后可留下色素沉著或淺表萎縮性疤痕。嚴(yán)重的皮損、腹型和腎型者應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。直接免疫熒光檢查可見皮損和腎病變區(qū)小血管壁 IgA 和補(bǔ)體 C3 的沉積。同時(shí)伴有明顯的關(guān)節(jié)腫痛者稱為關(guān)節(jié)型，其中以膝關(guān)節(jié)受累較為常見。目前認(rèn)為本病為一種免疫復(fù)合物疾病，患者皮損區(qū)、非皮損區(qū)及腎臟病變的小血管壁可檢測到 IgA 和補(bǔ)體 C3 的沉積。具體用藥可參考韋格納肉芽腫的 治療 。肉芽腫中間為嗜酸性粒細(xì)胞組成的核心，放射狀地圍以巨噬細(xì)胞以及上皮樣巨細(xì)胞。 6. 肺部 CT 檢查 外周可見類似于慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的毛玻璃樣肺實(shí)變影。 2. 尿常規(guī) 尿沉渣檢查異常，有蛋白尿、顯微鏡下血尿以及紅細(xì)胞管型。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜引起腹膜炎，部分患者還可出現(xiàn)闌尾炎以及胰腺炎。嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎是 CSS 的主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在 CSS 的初始或血管炎期，多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，胸片無特征性，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，無特定的好發(fā)部位，很少形成空洞，易變性是其特點(diǎn)， 陰影可迅速消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管炎。可能與患者對環(huán)境與藥物過敏有關(guān)。本病治療后的 2 年和 5 年生存率大約為 75%和 74%。確定診斷之前，需于結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫相鑒別。 C3 和 C4 水平升高。 5. 神經(jīng)系統(tǒng) 部分患者出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。 2. 皮膚表現(xiàn) 可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú) 立系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細(xì) 血管、小靜脈或微 動(dòng)脈無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。外科治療 對于出現(xiàn)聲門下狹窄、支氣管狹窄的患者可以考慮外科治療。生物制劑 近 來 認(rèn)為 TNFα 受體阻滯劑與強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能增加療效，減少后者的副作用；對強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療無效的患者也可試用 TNFα 受體阻滯劑。 d） 5. 靜脈用丙種球蛋白 丙種球蛋白通過 Fc 介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過 Fab干擾抗原反應(yīng)或參與抗獨(dú)特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制 T 淋巴細(xì)胞增殖及減少自然殺傷細(xì)胞的活性。 d），對嚴(yán)重病例例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法， 甲強(qiáng)龍 *3d，一般糖皮質(zhì)激素用 4~6 周，病情緩解后減量并以小劑量維持。病理活檢 上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷韋格納肉芽腫的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管的類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽 腫形成 ，腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎 炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球 蛋白以及補(bǔ)體沉積?？怪行粤＜?xì)胞細(xì)胞漿抗體 (ANCA) 90%以上病情活動(dòng)的 韋格納肉芽腫患者血清中出現(xiàn)胞漿型 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 (cANCA)，其針對的抗原是蛋白酶 3（ PR3），病情靜止時(shí)約 40%的患者陽性，因此 cANCA 對 韋格納肉芽腫有診斷意義且與其活動(dòng)性有關(guān)。 9。 7。腎臟病變一旦出現(xiàn)常進(jìn)展迅速，患者可出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，病情嚴(yán)重時(shí)伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影，后 者則引起彌漫性肺出血。免疫介導(dǎo) 除體液免疫外， T 細(xì)胞也參與 WG 的發(fā)病，分析發(fā)現(xiàn) WG 患者的 T 細(xì)胞處于 或化狀態(tài)，呈多克隆特性?？怪行粤＜?xì)胞細(xì)胞漿抗體 抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體 (antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)，尤其是抗蛋白酶 3（ Proteinase3， PR3）抗體可能參與了 韋格納肉芽腫的發(fā)生， 提示 韋格納肉芽腫 的發(fā)生與體液免疫有關(guān)。最近報(bào)道的年齡范圍在 5~91 歲之間。無危險(xiǎn)因素的 PAN，單用激素即可控制病情，在病情持續(xù)、復(fù)發(fā)、激素減量困難時(shí)可加用 CTX。 d）；甲氨蝶呤 15～ 25mg/周；苯丁酸氮芥 （ kg 1． 糖皮質(zhì)激素 PAN 的初始藥物治療為 糖皮質(zhì)激素，通常采用 潑尼松 1mg/（ kg組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，血管壁通常伴有細(xì)胞浸潤。如： ESR 增快 ，常大于 60mm/h， CRP 水平升高，血清白蛋白水平下降，白細(xì)胞升高，正細(xì)胞正色素的貧血，部分患者血小板升高。 PAN 的急性腎動(dòng)脈壞死性血管炎可導(dǎo)致血栓形成和腎梗死。小于10%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。發(fā)病高峰為 40 ～60 歲。其他和 PAN 相關(guān)的病毒還包括人類免疫缺陷病毒（ HIV） 、巨細(xì)胞病毒（ CMV）、細(xì)小病毒 B1人類 T 細(xì)胞嗜淋巴病毒 I 型以及丙型肝炎病毒（ HCV）。 包括球囊擴(kuò)張術(shù)，介入治療及血管成形術(shù)等，可改善重要器官的供血，以減少功能影響。 [診斷 ] 可依據(jù)美國 風(fēng)濕病學(xué)院診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)：符合下表中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上者可診斷為大動(dòng)脈炎。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。 腹動(dòng)脈型 病變位于胸腹主動(dòng)脈及其分支，尤其是腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂總動(dòng)脈 可出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、無力、疼痛和間隙性跛行等癥狀，若累及腸系膜血管狹窄可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腸功能紊亂，甚至腸梗阻。 （一）系統(tǒng)癥狀 部分病人在出現(xiàn)組織或器官缺血癥狀前數(shù)周至數(shù)月有較為明顯的炎癥癥狀，如乏力、發(fā)熱、納差、體重下降、盜汗等。 主要累及主動(dòng)脈及其重要 分支，肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈亦常累及，導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng)脈管腔狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成，少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。 5. 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈）的、伴有冷球蛋白免疫物沉積和冷球蛋白血癥的血管炎。 二、中等大小血管的血管炎 1. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典的結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎） 中動(dòng)脈及小動(dòng)脈的壞死性炎癥，不伴有腎小球腎炎、無微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、或微小靜脈的炎癥。系統(tǒng)性血管炎 鮑春德 血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病 ，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型，大小，部位及病理特點(diǎn)不同而不同。 2. 川崎病 累及大、中、小動(dòng)脈的血管炎，并伴有皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥。皮膚及腎小球常被累及。 [流行病學(xué) ] 本病多發(fā)生于年輕女性，男女比例約為 1： 4，發(fā)病年齡為 5~45 歲，平均 22歲， 30 歲以內(nèi)發(fā)病約占 90%。 在出現(xiàn)缺血癥狀后出現(xiàn)明顯的系統(tǒng)炎癥表現(xiàn)提示病情的急劇加重。 腎動(dòng)脈型 主要累及降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] ：主要提示非特異性炎癥反應(yīng)， 如血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白升高；輕度白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清 γ 球蛋白增高； 少數(shù)抗核抗體或類風(fēng)濕因子陽性。 美國風(fēng)濕病學(xué)院大動(dòng)脈炎診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn) 條目 定義 發(fā)病年齡≤ 40 歲 40 歲前出現(xiàn)和大動(dòng)脈炎有過的癥狀或體征 肢體缺血 活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體尤其是上肢出現(xiàn)逐漸加重的無力和肌肉不適 肱動(dòng)脈脈搏減弱 一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈脈搏減弱 血壓差＞ 10mmHg 上肢間收縮壓相差＞ 10mmHg 鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈區(qū)雜音 一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)可聽及血管雜音 血管造影異常 主動(dòng)脈及其分支、上下肢大血管的局部或階段性狹窄或閉塞，除外動(dòng)脈 硬化、動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良等病因 [治療 ] 大動(dòng)脈炎的治療原則是：在急性炎癥期給予早期和有效的治療以抑制炎癥反應(yīng)，避免組織和器官的損傷；隨后進(jìn)入 長期的維持期治療以避免疾病的復(fù)發(fā)。 包括擴(kuò)血管，降血壓及預(yù)防血栓形成等。除病毒外，PAN 可能和細(xì)胞感染、疫苗接種、漿液性中耳炎、以及用藥，尤其是安非他明有關(guān)。 PAN 經(jīng)常急性起病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，常伴有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、腹痛、體重下降以及關(guān)節(jié)痛等，從數(shù)周至數(shù)月不等；也有少數(shù)患者呈暴發(fā)性起病，嚴(yán)重者病變迅速發(fā)展，甚至死亡。另有 8%的患者可以出現(xiàn)精神異常，主要為嚴(yán)重的抑郁。腎血管周圍的組織受損可致動(dòng)脈瘤形成，可形成多發(fā)性微動(dòng)脈瘤和狹窄。腎臟損害時(shí)尿常規(guī)顯示蛋白尿、血 尿、管型尿、血肌酐可增高。 5. 肌電圖檢查 對于有周圍神經(jīng)累及的患者可行肌電圖檢查，可見 周圍神經(jīng)損害。 d），若病情嚴(yán)重則需沖擊治療，如 甲強(qiáng)龍 1g/d，連續(xù)使用不超過 3 天。 d）；但仍以 CTX 的治療效果最好。如初治時(shí)已有 1 個(gè)或 1個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，則在開始使用激素時(shí)即可聯(lián)合使用 CTX。各種人種均可發(fā)生 韋格納肉芽腫。 ANCA 按其熒光類型可分為 cANCA 和 pANCA。表達(dá) CD28 的 T 細(xì)胞數(shù)量增加。腎臟病變的特點(diǎn)是局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積的新月體形成，亦稱為微量免疫 復(fù) 合物 的腎小球腎炎。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失。部分患者在起病時(shí)可無腎臟病變，但可逐漸 發(fā)展至腎小球腎炎。神經(jīng)系統(tǒng) 有約 1/3 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。 3。診斷有一定困難時(shí) ，可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷依據(jù)。 二 . 免疫抑制劑 1. 環(huán)磷酰胺 通常給予每天口服環(huán)磷酰胺 ～ 2mg/kg,對病情平穩(wěn)的患者可用 1mg/kg 維持。大劑 量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌作用。 對于頑固性患者可用抗 CD20 單抗治療。 [預(yù)后 ] 韋格納肉芽腫通過糖皮質(zhì)激素加 環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴(yán)密隨診，能誘導(dǎo)和維持