【正文】 組長： （主治醫(yī)師） 組 員： 職 責(zé) 組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全 不良事件必須 19 及時上報醫(yī)務(wù)部。 備注： ① 五距： 垛間距不小于 10 厘米；垛與墻的間距不小于30 厘米；垛與屋頂（房梁）間距不小于 30 厘米；垛與散熱器或供暖管道間距不小于 30 厘米；垛與地面的間距不小于 10 厘米。 負(fù)責(zé)毒、麻、精、放藥品的管理工作。通報醫(yī)院安全生產(chǎn)情況，會議形成紀(jì)要。組織發(fā)生的重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作和組織事故調(diào)查處理工作。 委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質(zhì)量，了解病案完成情況，總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流等。 每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會，對輸血工作成績突出者給予表 彰，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。 輸血質(zhì)量管理委員會 根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等要求，加強(qiáng)對血液和血制品的管理，加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床輸血安全、及時，組成及職責(zé) 如下： 一、組 成： 主 任： 副主任： 委 員： 12 辦公室下設(shè)在檢驗科， 任主任， 任副主任，成員有 : 二、職 責(zé)： 根據(jù)臨床用血有關(guān)法律、法規(guī)負(fù)責(zé)制定臨床安全用血管理制度、指導(dǎo)意見和措施，對全院臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。 每月組織 1次全院護(hù)理差錯事故分析討論會。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 土默特左旗人民 醫(yī)院感染管理委員會 為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規(guī)以及各級衛(wèi)生行政部門有關(guān)防止院內(nèi)感染的規(guī)定，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療安全，保護(hù)工作人員和人民群眾的健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，組成及職責(zé)如下： 一、組 成： 主 任： 副主任： 委 員： 下設(shè)辦公室，辦公室主任為 ，成員有： 二 、職 責(zé)： 認(rèn)真貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。 負(fù)責(zé)對全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時處理、善后。 制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。 5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。對開展新技術(shù)、新項目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報。 根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，保證 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎懲。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“ 三基”培訓(xùn)考核。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。 6 藥事管理與藥物治療管理委員會 為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥，對藥品質(zhì)量進(jìn)行管理，進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，不斷提高我院藥事管理水平和服務(wù)質(zhì)量，組成及職責(zé)如下： 一、組 成： 主 任： 副主任 : 委 員： 委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在藥械科 主 任： 副主任： 工作人員： 二、職 責(zé)： 貫徹執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。 負(fù)責(zé)對全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān)的獎懲建議。 8 1藥劑科是藥事管理與藥物治療學(xué)委員 會的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備會議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)做會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決議。 研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制 預(yù)案。每月舉行 2次科室護(hù)士長會議，研究解決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題； 每月 1次，開展護(hù)理質(zhì)量檢查活動；負(fù)責(zé)督促各級護(hù)理質(zhì)控組對全院各科室的護(hù)理工 作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落實各項護(hù)理核心制度和護(hù)理常規(guī)。 學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗，組織好醫(yī)院護(hù)理科研工作。 每季度組織召開一次醫(yī)院輸血質(zhì)量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。 組織病案質(zhì)量有關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識，確保病案甲級率在 90%以上，杜絕丙級病案。 研究提出醫(yī)院安全生產(chǎn)工作的重大方針政策和主要措施。安委會主任認(rèn)為必要時可隨時召開全體會議。 負(fù)責(zé)各藥房領(lǐng)藥計劃的制定和執(zhí)行，及時補(bǔ)充庫存，保障藥品供應(yīng)。 1因保管不善，造成質(zhì)量事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理。 傳染病專干根據(jù)《傳染斌防治法》和《突發(fā)公共 衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)負(fù)責(zé)醫(yī)院傳染病疫情監(jiān)控、報告管理制度工作，每月將考核通報情況及時上報醫(yī)務(wù)科；艾滋病、結(jié)核病專干依照規(guī)定為特定人群提供醫(yī)療救助服務(wù)。 急診科質(zhì)量與安全管理督查小組 組 長： （主治醫(yī)師、急診科主任） 副組長： （護(hù)師、急診科護(hù)士長） 組 員： （醫(yī)師） 職 責(zé)： 負(fù)責(zé) 全科室 醫(yī)療、醫(yī)技工作的 質(zhì)量監(jiān)督和管理。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 ，加強(qiáng)全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療方面的意見和建議。 六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。 兒科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長： 趙志敏 （ 主治 醫(yī)師） 副組長： （主管護(hù)師、科護(hù)士長） 組 員： （ 主治 醫(yī)師） （主治醫(yī)師） （護(hù)士、新生兒科護(hù)士長） 職 責(zé)： 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé) 質(zhì)控達(dá)標(biāo)。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。 四、對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 九、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主 任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。 十一、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議