20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性腦梗死溶栓十問(wèn)(完整版)
【正文】 長(zhǎng)血栓越難溶解；如果有一個(gè)患者癥狀逐漸加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)從首發(fā)癥狀開(kāi)始計(jì)算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作，則發(fā)病時(shí)間應(yīng)從新癥狀發(fā)生時(shí)計(jì)算。根據(jù)發(fā)病原因不同，急性腦梗死又可以分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死三大類。2010年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中提出：對(duì)于睡眠中發(fā)病的患者，起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以起病時(shí)間應(yīng)算作開(kāi)始睡覺(jué)的時(shí)間。 深穿支閉塞，側(cè)支循環(huán)差，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位；另一方面梗死后期血腦屏障通透性增高，再灌注時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 其他原有疾病或并發(fā)癥的影響，例如糖尿病、心肺功能不全、腦水腫、感染等。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死。2. 血管內(nèi)治療7條適應(yīng)證：包括，責(zé)任近端MCA（M1段）閉塞，能在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。4. 有些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益溶栓益處：①血管再通；②防止進(jìn)展；③改善血液流變學(xué)。（這也是溶栓后抗凝的原因）原有斑塊存在處，再次成為血栓發(fā)源地。發(fā)病率在20%40%，致殘率、死亡率均較一般腦卒中高。圖6問(wèn)題17：腦栓塞能否溶栓？心源性腦栓塞，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄表現(xiàn)，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓，灌注有好到無(wú)，波動(dòng)大，癥狀重，換言之出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。2. 側(cè)支循環(huán)好，可代償。4. 眩暈按腦供血不足治療。對(duì)于無(wú)效再通，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞，這時(shí)血管再通，會(huì)顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。10. 48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）。2. 關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。2. 腦栓塞：動(dòng)脈取栓，動(dòng)靜脈溶栓，減輕腦水腫，抗血小板，調(diào)脂，預(yù)防感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦保護(hù)，急性期不抗凝。4. 康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。問(wèn)題18：其他條件符合，頭CT排除出血就能溶栓？CT分辨率較MRI低，CT腦干有偽影。問(wèn)題14：溶栓治療延誤，會(huì)出現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？溶栓延誤時(shí)間環(huán)節(jié)：①院前急救、急診科、神經(jīng)內(nèi)科無(wú)交接或交接簡(jiǎn)單；②檢驗(yàn)、CT、醫(yī)師間交接醫(yī)療告知串聯(lián)模式；③門(mén)診交費(fèi)、住院交費(fèi)、記賬與醫(yī)療過(guò)程串聯(lián)模式；④rtPA無(wú)藥或送藥延遲；⑤CT室、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）；⑥各環(huán)節(jié)醫(yī)師對(duì)溶栓相關(guān)知識(shí)及流程不熟悉；⑦護(hù)士操作不熟悉；導(dǎo)診人員對(duì)工作重視程度不夠。問(wèn)題11：溶栓后出血的機(jī)理 ？機(jī)制主要有：①繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙（蛇咬傷）；②缺血早期血管已受損，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出；③梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注
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