【正文】 領導小組認為這是一起因礦井生產(chǎn)布局 不合理，通風、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放 瓦斯，現(xiàn)場人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花，引起瓦 斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。該礦于20世紀70年代中期投產(chǎn)。礦井絕對瓦斯涌出量為 ，（1999年瓦斯鑒定結果）。1．礦井概況 該礦于20世紀60年代中期建設，井田走向長8km，～。礦井可采儲量9946萬噸，設計年生產(chǎn)能力90萬噸，服務年限為79年。煤塵爆炸指數(shù)為 27％～36％，具有煤塵爆炸危險。事故發(fā) 生當年1～。二、事故原因分析 1．事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調查分析認定，這 起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回 風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在重開局 部通風機排放瓦斯過程中，由于安設在41114 運輸巷的4臺局部通風機同時運轉，且41116 回風巷因積水回風不暢，41114運輸巷局部通 風機以里部分巷道內(nèi)風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡巷附近巷道內(nèi)的瓦 斯?jié)舛冗_到爆炸界限。（3）作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十 六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。（6）企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質低。（1）該礦通風工區(qū)技術員，負責制定 排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工 作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責 任。（5）該礦機電工區(qū)區(qū)長，對機電設備管理混亂狀況監(jiān)督不力，工作失職，對事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。各級領導干部要切實轉變工作作風，深入 井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程 中礦領導必須現(xiàn)場指揮，確保安全生產(chǎn)。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。但是，安全生產(chǎn)只有起點，沒有終點。今年1月份接連發(fā)生的5起事故警示我們，當前煤礦安全生產(chǎn)工作中仍存在著諸多問題。第二，探水方案不到位，該礦僅探了上面的4號層，本應是物探先行、鉆探驗證，每隔100米做一次物探，事故發(fā)生前，恰恰發(fā)生了一次漏探。任何所謂的疏忽和工作不到位，都是對生命的極大漠視。水力膨脹錨桿全部打在冒落帶里面，起不到錨桿的組合成梁懸吊成拱的作用。當然，這次事故也讓我們更加警覺，貪婪就像一個隨時準備吞噬生命的幽靈，在我們的頭頂徘徊。該礦在《安全生產(chǎn)許可證》已注銷、《煤炭生產(chǎn)許可證》和《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》已過期的情況下，長期借維修整頓、卸壓推進為名非法進行開采活動。提高工人避險意識，不安全不生產(chǎn)。因為血淋淋的事故告訴我們——誰不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)就會重視誰!(一)【典型案例】2010年3月28日，華晉焦煤公司王家?guī)X煤礦在基建施工中發(fā)生透水事故，153人被困井下。三、礦井充水水文地質條件認識不清，沒有充分認識到老空水害防治的重要性。這冰冷冰冷的數(shù)字背后，是38個家庭生疼生疼的悲痛。(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤電集團公司屯蘭礦井下發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡。安裝通風機和開關后，只在風機吸風口處檢查瓦斯,未檢查開關電器附近瓦斯。有專家參與事故現(xiàn)場勘查后提出，這次事故發(fā)生時井下四采區(qū)大量宣傳牌以及鋁合金等吊頂裝飾材料破壞嚴重，對礦工撤離造成了影響，所以提醒煤礦企業(yè)在質量標準化上不要過分追求華麗、搞花架子，要從實際出發(fā)，把功夫下到更新工藝設備和加強細節(jié)管理上。二是通風管理有漏洞。提高員工安全素質、規(guī)范員工現(xiàn)場安全行為，也很重要。違規(guī)操作 引發(fā)大火 消防不備 造成重傷2009年4月27日八點班，碳素廠生陽極車間煅燒運行四班當班1罐式爐調溫工寧利彬，因1罐式爐溫度第一組較低，調溫工寧利彬違反廠規(guī)向罐式爐火道加注柴油，柴油滴在1罐式爐上部觀火孔上而燃燒，燃燒的火焰順著爐壁燒向寧利彬的面部，寧利彬本能用手躲避時，小油桶內(nèi)的柴油又拋灑到他本人的工作服上，從而造成寧利彬嚴重燒傷，為公司造成了較大經(jīng)濟損失，也為本人及家庭帶來了無可挽回的慘痛悲劇。天車上部限位器失靈，失去自動保護屏障：天車上部滾筒和限位連接中相連接的聯(lián)軸器松動，使?jié)L筒轉動不能有效帶動限位轉動，從而導致限位不起作用。高空無票工作 安全措施遺漏 隱患排查不細 高空墜落致傷2013年5月25日四點班，一焙燒運四當班，班長羅崢崢，在當天19:00分，因下雨較大，碳塊庫漏雨點較多，尤其是碳塊輸送線南側天車軌道上方漏雨嚴重，已經(jīng)危及到天車的安全運行，為防止雨水滴落到滑線上，車間通知當班用塑料薄膜進行遮蓋。2013年7月31日前夜班，恒康鋁業(yè)電解一車間三工段運行四班，換極工楊江孝，由于當日休極，接班后，工段值班韋振博、班長程豐偉便安排換極工楊江孝、黃文東吹車間東西兩側的墻壁衛(wèi)生，19:30分，楊江孝、黃文東正式開始上天車進行吹墻壁衛(wèi)生作業(yè)。4月21日白班，運行二班當班，完成換極作業(yè)后，換極工崔現(xiàn)斌配合副班長韓松偉用三輪車向零米運送電解質塊。原因分析：當事人站在設備上清理堵料，屬于嚴重違章作業(yè)行為；運行操作工，在啟動皮帶前沒有對設備周圍狀況再次進行認真巡視檢查，從而導致此起悲劇發(fā)生；皮帶周圍缺少必要的安全防護、安全警示標志；皮帶沒有設置拉線開關，沒有實現(xiàn)設備的本質安全，在人員違章操作時，容易發(fā)生人身傷害事件。六、課時分配第一課時 事故案例分析基本知識。因此，事故調查處理必須以事實為依據(jù)，以法律為準繩，嚴肅認真地對待，不得有絲毫的疏漏。（4）分級管轄的原則。有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任： ①違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的； ②違反安全生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；③違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝臵和設備，造成事故的。（2）應急訓練的基本內(nèi)容主要包括基礎訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術訓練和自選科目訓練4類。通過訓練使救援隊伍具備一定的專業(yè)救援技術，有效地發(fā)揮救援作用。對一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門視情況進行調查。（5）按照規(guī)定參加調查組的單位，因故不能參加事故調查時，已組成的調查組可繼續(xù)進行調查工作。（3）勞動組織不合理。（4）預防生產(chǎn)裝臵失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險和危害因素。隨著液壓支架的使用及對頂板事故的研究和預防技術的深入，頂板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤礦的主要災害之一。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監(jiān)處長謝家海帶領部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經(jīng)理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調度室坐陣指揮。,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,頂部及兩幫均鋪設金屬網(wǎng)；另外，,步距 12 3m。增大為140,同時發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。對4324下順槽機頭峒室沒有當做重點安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個原因。加強對錨網(wǎng)支護的質量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監(jiān)測,對特殊地點要采取相應的特殊支護方式,要全面掌握地質資料,根據(jù)不同的地質條件采取相應的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產(chǎn)。一、事故簡介：2001年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。二、原因分析：掘進一隊不按照作業(yè)規(guī)程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全辦公會布臵的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務保安不落實，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質量差，也是發(fā)生事故的重要原因。事故的間接原因：區(qū)隊安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。3）礦對職工安全培訓不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識不強，自保互保意識差。地面標高＋～177。堅持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對1303工作面進行監(jiān)測。5：00到三院進行緊急救治，隨后礦長李位民、黨委書記吳剛到達三院。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。%，具有爆炸危險性。通防隊值班人員又迅速匯報給調度室。副總以上領導分頭負責材料設備的運輸、安裝以及救護醫(yī)療人員的組織工作。五、事故原因分析和性質：〈1〉事故現(xiàn)場概況: 4324下順槽門口交岔點,位于該礦因采區(qū)下部,是4324工作面的運輸順槽,與四采下部運煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構造,沿運煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,裂隙發(fā)育易冒落。經(jīng)現(xiàn)場勘察分析,。該處巷道掘進時已發(fā)現(xiàn)異常,雖采取了多項加強支護的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒有確切依據(jù)。認真按照誰主管、誰負責、誰分管、誰負責的原則和深、嚴、細、實、緊的工作作風,重心下移,靠前指揮,及時解決安全問題。特別是礦領導和區(qū)隊、班組、各業(yè)務科室要牢固樹立“安全第一,預防為主”的觀念,堅持“裝備、管理、培訓”并重的原則,加大安全培訓工作力度,積極采用脫產(chǎn)培訓與業(yè)余培訓相結合、專業(yè)培訓與綜合培訓相結合、理論培訓與實際操作相結合的方法,強化安全意識,提高職工安全技術素質,切實把安全作為天字號大事來抓,認真吸取“”事故的慘痛教訓,迅速行動起來,痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補牢,堅定信念,逆境奮起,堅定不移地推動礦井安全生產(chǎn)穩(wěn)步發(fā)展。冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3。案例四：掘進工作面（迎頭）頂板事故案例泗河煤礦“”頂板事故2003年5月13日4時30分，微山湖礦業(yè)集團公司泗河煤礦發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡。1）對貫通后存在的安全隱患認識不足，沒有采取有效安全措施。3）礦對職工安全培訓不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識不強，自?；ケＲ庾R差。事故的間接原因：區(qū)隊安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。二、原因分析：掘進一隊不按照作業(yè)規(guī)程、補充措施進行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全辦公會布臵的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務保安不落實，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質量差，也是發(fā)生事故的重要原因。一、事故簡介：2001年5月份該隊在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。加強對錨網(wǎng)支護的質量管理,并進一步強化檢查驗收制度,加強錨索的監(jiān)測,對特殊地點要采取相應的特殊支護方式,要全面掌握地質資料,根據(jù)不同的地質條件采取相應的安全措施,在大斷面峒室及交岔點附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對原有支護巷道采取切實有效的加強支護的措施,以確保安全生產(chǎn)。對4324下順槽機頭峒室沒有當做重點安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個原因。增大為140,同時發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,頂部及兩幫均鋪設金屬網(wǎng)；另外，,步距3m。隨后,集團公司黨委書記劉玉彬、副總經(jīng)理楊德玉、魏恒泰親自到興隆莊礦調度室坐陣指揮。13時30分,礦長金太、黨委書記周壽成、安監(jiān)處長謝家海帶領部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場。16時20分左右，班長海利向副隊長公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當班安檢員劉慶風制止。積極進行科研攻關，研究適應孤島工作面回采期間的端頭和超前支護方式。B、事故原因分析： 1303面為濟三煤礦第一個孤島工作面，現(xiàn)已推進165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開始壓力顯現(xiàn)明顯增大，煤炮頻繁，當煤機割完溜頭回割到15＃架時，空頂面積較大，造成端頭應力集中，瞬間壓力顯現(xiàn)，隨著頂板的震動，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時造成跨前機頭抬棚向1＃架游動，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。堅持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長衛(wèi)建清同志主持召開采煤專業(yè)平衡會，重點平衡、協(xié)調安全生產(chǎn)過程中存在的問題?！?176。1）《1601集中皮帶下山穿過軌道大巷時加強支護通知》編制不細，可操作性差。2）提前貫通后，未制定安全技術、采取臨時支護等可靠安全措施的情況下繼續(xù)施工。未按規(guī)定支設工字鋼棚。頂采用￠202200ｍｍ錨桿，間排距800800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網(wǎng)。突出抓好工程質量、工作質量,窮實安全基礎。事故發(fā)生前,對該處也沒有進行認真的安全檢查。該巷于1999年12月開始施工,當施工至交岔點以里16m時,即機頭銅室施工完畢后,發(fā)現(xiàn)巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內(nèi)最大達73mm為此,采取了在原有支護的基礎上,。為了使搶險工作能夠安全順利進行，我礦立即組織了搶險隊伍。到達現(xiàn)場經(jīng)認真勘察事故現(xiàn)場,根據(jù)現(xiàn)場實際,在頂板冒落區(qū)以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強支護,防止頂板冒落范圍進一步擴大,確保了搶險人員的安全?！匆弧迪锏理敯迨鹿识喟l(fā)生在掘進工作面（迎頭）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面頂板事故多發(fā)生在：采煤工作面的局部冒頂是指作面兩端的局部冒頂、放頂線附近的局部冒頂、靠煤壁的局部冒頂 案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例2000年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）一、事故發(fā)生時間:2000年8月15日13時25分二、事故地點：4324下順槽交岔口三、事故發(fā)生單位：興隆莊煤礦綜掘隊四、事故經(jīng)過和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況：2000年8月15日上午10時20分，興隆莊煤礦綜掘隊正常召開班前會，安排現(xiàn)場工作，出勤的所有人員全部進行了“六不準”簽字。1事故分類（1）參照國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB 644186將危險因素分為20類。（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全。聘請有關方面的專家組成專家組，參與重大傷亡事故調查，提供技術支持?？h（區(qū)）等以下企業(yè)發(fā)生死亡事故，地市一級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門可視情況，委托縣（市）一級安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門參加事故調查。戰(zhàn)術訓練是救援隊伍綜合訓練的重要內(nèi)容和各項專業(yè)技術的綜合運用，是提高救援隊伍實踐能力的必要措施。基礎訓練是應急隊伍的基本訓練內(nèi)容之一，是確保完成各種應急救援任務的前提基礎。有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：①由于安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；②未按規(guī)定對職工