住院患者知情同意書范例(完整版)
【正文】 人身份證、患者身份證和患者授予復(fù)印人的授權(quán)委托書）。本知情同意書（協(xié)議）一式二份，雙方簽字后具有法律效力。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。您的隱私將得到保護，您對我們的工作有監(jiān)督權(quán)和出院后需要是復(fù)印您的客觀病例的權(quán)利。二患者義務(wù)遵守國家法律法規(guī)，醫(yī)院制度和規(guī)定；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動：繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；影響醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情，病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診誤治或病情惡化等損害時，將由患者承擔責任。六您的委員托書我的委托如下：本人住院期間，因為疾病原因不能表達意愿，不能有效配合醫(yī)務(wù)人員時，委托XXXX為我的代理人，代理權(quán)限如下：委托人住院期間與醫(yī)院就知情告知，診斷，治療，醫(yī)療風險和費用承擔等問題，發(fā)表選擇和決定性意見，簽署各種法律文件和辦理各種醫(yī)院相關(guān)手續(xù)。患方：對于上述協(xié)議內(nèi)容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如有違背，自愿承擔由此帶來的不利后果。二、患者義務(wù)遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務(wù)人員進行必要的檢查和治療；應(yīng)當向醫(yī)務(wù)人員如實告知與診療活動有關(guān)的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務(wù)，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。六、生活護理責任您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是由家屬承擔。盡可能為患者提供現(xiàn)有條件下較為寬松的生活和治療環(huán)境，為了維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，患者及其監(jiān)護人簽署自愿住院治療知情同意書，內(nèi)容如下：您的親屬現(xiàn)在我院科住院治療。4）睡眠中出現(xiàn)心?；蚰X梗，呼吸停止危及生命?；颊哂H屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日患者監(jiān)護人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日下列情況下，應(yīng)終止住院治療關(guān)系。醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間可能發(fā)生的風險以及不良后果告知患者、患者親屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發(fā)生壓瘡、尿路感染、結(jié)石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發(fā)生一些并發(fā)癥，如癲癇等。3呼吸抑制、肺部感染、嚴重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭?；颊撸覍伲┖炞峙c患者關(guān)系聯(lián)系電話麻醉科醫(yī)師簽名201年月日非住院患者麻醉小結(jié)單患者情況：體重kg禁食時間：小時ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □□+常規(guī)監(jiān)測：□BP□HR□R□SpO2□ECG。●在24小時內(nèi)，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱復(fù)雜、危險的機器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。2小時后飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。麻醉經(jīng)過：麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動 □明顯波動）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況。5全麻和搶救氣管插管時發(fā)
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