住院患者知情同意書范例(文件)
【正文】 簽名：日期：年月日談話地點：第四篇：康復(fù)科住院患者知情同意書康復(fù)科患者知情同意書為使患者對自己所患疾病的診療方法、預(yù)后、可能發(fā)生的意外、安全要求及費用知情并決定是否在康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治，請您認真閱讀以下9條：本科室主要治療腦卒中后偏癱、腦外傷后偏癱、脊髓損傷后偏癱及小兒腦癱患者；治療頸椎病、腰椎病、骨關(guān)節(jié)傷病引起的疼痛和功能障礙等等。偏癱、截癱患者，由于長期臥床可能會發(fā)生壓瘡、尿路感染、結(jié)石，墜積性肺炎、深靜脈血栓、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)痙攣變形、疼痛；卒中、腦外傷患者發(fā)生一些并發(fā)癥，如癲癇等。為保證患者得到連續(xù)的治療和護理，要求患者住院期間不得離開醫(yī)院，若未經(jīng)醫(yī)生批準患者外出，發(fā)生意外后果自負。3呼吸抑制、肺部感染、嚴重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。8其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外?；颊撸覍伲┖炞峙c患者關(guān)系聯(lián)系電話麻醉科醫(yī)師簽名201年月日非住院患者麻醉小結(jié)單患者情況：體重kg禁食時間：小時ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □□+常規(guī)監(jiān)測：□BP□HR□R□SpO2□ECG。其它用藥情況：?！裨?4小時內(nèi)，不得駕駛各類機動車和非機動車，不得操縱復(fù)雜、危險的機器或儀器（如車床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。麻醉科聯(lián)系電話：201年月日。2小時后飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。離院情況：頭暈（□有□無）、活動自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無），恢復(fù)評分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；麻醉中特殊情況及處理措施：。麻醉經(jīng)過：麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動 □明顯波動）；嘔吐（□無 □有）呼吸停頓（□無 □有）心律失常（□無 □有）； 其它異常情況。10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截癱，頭痛，感染，顱腦癥狀11麻醉醫(yī)生可能根據(jù)需要更換麻醉方式12患者可能因病情為重死亡13患者可能因呼吸困難需切開氣管做輔助呼吸我院麻醉科醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭將麻醉風險降低到最低限度。5全麻和搶救氣管插管時發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲?；颊吆灻海ɑ颍┐砣撕灻号c患者關(guān)系：談話醫(yī)師簽名：日期年月日時分第五篇：非住院患者麻醉知情同意書非住院患者麻醉知情同意書姓名性別□男□女年齡歲門診號臨床診斷擬行診療方式由于手術(shù)要求,有些麻醉要在手術(shù)室外做,以減輕病人的痛苦,讓病人更好地接受醫(yī)院的檢查,我們做到風險共知,共擔,、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害?；颊叩碾[匿性疾病可能會導(dǎo)致的病情變化或死亡，癱瘓的患者久病可能出現(xiàn)抑郁、絕望等悲觀情緒，產(chǎn)生心理障礙，可能出現(xiàn)自殘、暴力或自殺傾向與行為。患者在病房內(nèi)、走廊行走時及到四樓康復(fù)門診治療往返途中應(yīng)有家屬、陪護或者患者的監(jiān)護人伴其左右，應(yīng)注意安全，以防跌倒、骨折等意外發(fā)生。您以下的簽字表明：（1）您的主管醫(yī)師已向您作了充分解釋；（2）您已經(jīng)理解并同意上述內(nèi)容；（3）您和親屬已充分了解住院治
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