【正文】 缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。另外，檢查中我們發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科病例中無(wú)術(shù)中醫(yī)囑單（記錄預(yù)防用藥信息），其他科室也有個(gè)別情況存在。I類切口手術(shù)時(shí)間較短(＜2小時(shí)),術(shù)前用藥一次即可，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。表二 科室抗菌藥物品種選用情況表科室 抗菌藥物種類 骨科 一、二代頭孢 燒傷科 一代頭孢 耳鼻喉科 一代頭孢 口腔科 一、二代頭孢 婦科一代頭孢、奧硝唑 產(chǎn)科 一代頭孢 肝膽外科 二代頭孢、青霉素類+酶抑制劑、奧硝唑 頭孢菌素類+酶抑制劑、帕珠沙星 泌尿外科 一、二代頭孢，青霉素+酶抑制劑 普外科 拉氧頭孢、奧硝唑、頭孢菌素類+酶抑制劑 神經(jīng)科 一、二代頭孢、三代頭孢（頭孢唑肟）胸外科 一代頭孢、三代頭孢（頭孢米諾）12010080率理合60擇選物40藥200骨科燒傷科口腔科婦科產(chǎn)科耳鼻喉科肝膽外科泌尿外科神經(jīng)科胸外科普外科圖2 各科室抗菌藥物選用合理率三、聯(lián)合用藥合理率（表三）目前我院外科抗菌藥物聯(lián)合使用較多的科室為婦科、普外科及肝膽外科，另外胸外科及泌尿外科手術(shù)也有部分聯(lián)合使用。表一 衛(wèi)生部外科手術(shù)常用檢測(cè)指標(biāo)指標(biāo) % 衛(wèi)生部要求（%）預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30min～2h內(nèi)的比例 100（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 ＜30 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)的比例 30 100 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率 ＜20 介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率 50 ＜30一、首劑用藥時(shí)機(jī)合理率（圖1）文件規(guī)定，藥或麻醉開始時(shí)給藥（參考抗菌藥物的達(dá)峰時(shí)間和半衰期），剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(MIC 90)。但是，其他科室Ⅰ類切口手術(shù)大部分使用了抗生素，造成Ⅰ類切口抗菌藥物使用率高的局面。908070率60理合50間時(shí)40藥用30劑首20100胸外科骨科肝膽外科燒傷科普外科口腔科泌尿外科婦科耳鼻喉科神經(jīng)科圖1首劑用藥時(shí)機(jī)合理率柱狀圖三、抗菌藥物品種及選用合理率（表二、圖2）目前，我院外科手術(shù)抗菌藥物總體趨于合理，目前骨科、燒傷科、耳鼻喉科、口腔科、婦科、產(chǎn)科及肝膽外科藥物選用較為合理，泌尿外科除了個(gè)別不合理外，大部分選用是合理的。拉氧頭孢為三代頭孢，頭孢哌酮鈉他唑巴坦為第三代頭孢菌素+酶抑制劑，聯(lián)合使用不合理。12010080率理合60程療藥用40200產(chǎn)科胸外科肝膽外科婦科燒傷科骨科口腔科耳鼻喉科泌尿外科神經(jīng)科普外科圖三、各科室用藥療程合理情況六、其他 在本次檢查匯總，我們還發(fā)現(xiàn)其他方面的問(wèn)題，如頻繁更換抗生素，抗菌藥物的療效有一個(gè)周期問(wèn)題，如果使用某種抗菌藥物的療效暫時(shí)不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間不足。效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。具體預(yù)防用藥選擇見(jiàn)附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第三 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。第五 嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量1500ml，可在術(shù)中給予第二劑（使用長(zhǎng)半衰期抗菌藥物者除外）。查體：全腹膨脹，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，血清鈉135mmol/L，1012/L，109/L?！驹擃}針對(duì)“實(shí)踐能力第七章 外科圍手術(shù)期護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100406744】【正確答案】 C 【答案解析】預(yù)防無(wú)菌切口術(shù)后感染主要在于：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，保護(hù)組織，徹底止血及防止局部積液等?！驹擃}針對(duì)“實(shí)踐能力第七章 外科圍手術(shù)期護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100406761】【正確答案】 B 【答案解析】高齡、吸煙史、腹部手術(shù)是術(shù)后發(fā)生肺炎、肺不張的常見(jiàn)誘因，因此預(yù)防肺部并發(fā)癥最重要，而選項(xiàng)B為預(yù)防肺炎、肺不張的有效護(hù)理措施，故選B?！驹擃}針對(duì)“實(shí)踐能力第七章 外科圍手術(shù)期護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100344630】、【正確答案】 C 【答案解析】術(shù)中切下的腫瘤標(biāo)本，應(yīng)置于彎盤中，放于器械臺(tái)邊緣，等待送病理。5)介紹術(shù)前用藥的作用及注意事項(xiàng)。2)呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前1～2周應(yīng)禁止吸煙；對(duì)痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；病人作深呼吸及有效的咳嗽排痰練習(xí)。爭(zhēng)取時(shí)間，作好手術(shù)前必要的輔助檢查。（4）飲食和輸液 ①非胃腸道手術(shù) 局麻或小手術(shù)后，其飲食不必限制，椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后如無(wú)惡心、嘔吐，4～6h后可飲水或少量流質(zhì)，以后可給半流質(zhì)或普食；全麻術(shù)后，宜在次日進(jìn)食。③病重或衰弱者（如休克、內(nèi)出血、嚴(yán)重感染、開胸術(shù)后、顱腦術(shù)后等)以及某些手術(shù)要求限制活動(dòng)者(如斷肢再植、脊柱手術(shù)、肝或腎損傷術(shù)后、疝修補(bǔ)術(shù)后等)，不宜過(guò)早離床活動(dòng)。一般手術(shù)后24～48h，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，腹脹可減輕。病情許可盡早下床活動(dòng)；②保持室內(nèi)正常溫度、濕度，維持每日液體攝入量；③痰液粘稠可霧化吸入；④遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。色、性質(zhì)和量。5．保持切口敷料清潔干燥，有滲血、滲液及時(shí)更換。9．拔管指征： 教育病人遵守有關(guān)要求或醫(yī)護(hù)方案。但對(duì)導(dǎo)管污染而言，細(xì)菌入侵最常見(jiàn)的途徑是皮膚穿刺點(diǎn)。8．為防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚導(dǎo)致堵管，應(yīng)避免從導(dǎo)管輸血或抽血，輸液結(jié)束后，用鹽水沖洗導(dǎo)管并封管。4．灌洗的速度以醫(yī)囑為準(zhǔn)，可根據(jù)引流液的性狀，酌情調(diào)整滴速。(2)頸椎結(jié)核患者可戴頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸、頭低位，此體位可以控制疾病的發(fā)展、減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。物品準(zhǔn)備：浴巾(翻身用)、尿壺、腹帶、腰背部支具。(5)灌腸時(shí)協(xié)助病人左側(cè)臥位，中途有腹脹或便急時(shí)，輕者囑病人做深呼吸，重者停止灌腸。囑患者取下非固定性義齒，以免術(shù)中脫落或咽下；摘下首飾，交家屬保存。5．體位護(hù)理：術(shù)后先平臥2～4小時(shí)，然后每2小時(shí)軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。術(shù)后24小時(shí)，病人一般情況好，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)腸粘連和墜積性肺炎。（2）觀察生命體征及腹部癥狀和體征的變化，復(fù)查血象。術(shù)后3～5天禁用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動(dòng)，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開，如術(shù)后便秘可口服輕瀉劑。（3）備皮 嚴(yán)格的備皮是防止感染、避免疝復(fù)發(fā)的重要措施。（4）防止腹壓增高，術(shù)后注意保暖，以防止受涼咳嗽，保持大小便通暢，術(shù)后12日可在床上活動(dòng)，但不可過(guò)早下床活動(dòng)。病重者暫禁食，補(bǔ)液，取半臥位，做好口腔護(hù)理。（4）觀察記錄膽汁量及性狀。（2）正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側(cè)腋下。4．呼吸道護(hù)理，是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)注意多進(jìn)粗纖維飲食，保持大便通暢。觀察病情變化，有無(wú)感染與咯血。（3）每日12次（清晨、入睡前）作體位引流，記錄引流出的痰量及性質(zhì)。（6）大咯血患者給予患側(cè)臥位頭側(cè)向一邊。適當(dāng)休息適當(dāng)下床活動(dòng)，以利痰液引流。觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。[健康指導(dǎo)]飲食護(hù)理，多進(jìn)高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物。如有出現(xiàn)，應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理及必要的記錄，嚴(yán)重者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。4）、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。肺切除后護(hù)理常規(guī)按胸外科護(hù)理常規(guī)。（2）觀察胸膜腔負(fù)壓情況。術(shù)后12小時(shí)未解尿者如有尿潴留，可用物理刺激、針灸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥，無(wú)效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。（2）正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側(cè)腋下。4．呼吸道護(hù)理，是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)注意多進(jìn)粗纖維飲食，保持大便通暢。做好生活、基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生?；杳宰o(hù)理常規(guī)煩躁不安者加床擋防止墜床。防止泌尿道感染，盡量避免尿?qū)?。給予高熱，高蛋白、高維生素，易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、豆腐、新鮮蔬菜、水果等。注意精神安慰，護(hù)士必須沉著、冷靜，消除病員緊張情緒，過(guò)度緊張，可給適當(dāng)量鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽造成窒息。密切觀察癥狀，咯血過(guò)程中突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難，咯血不暢，痰鳴音明顯或噴射性大咯血過(guò)程中突然咯血停止，病員出現(xiàn)張口瞪眼，呼吸急促、表淺，紫紺，應(yīng)考慮窒息先兆，立即搶救。室內(nèi)通風(fēng)，暖和、光線保持幽暗，減少刺激。預(yù)防恢復(fù)期癱瘓，局部每日按摩23次，做被動(dòng)性活動(dòng)。以后每日定時(shí)放胸水，注意觀察胸水的量，性質(zhì)、顏色，保持引流管通暢，防止阻塞。急性期應(yīng)臥床休息，干性胸膜炎應(yīng)向患側(cè)臥，可限制胸膜活動(dòng)，減輕胸疼。注意口腔清潔，頻繁嘔吐患者應(yīng)經(jīng)常漱口，可每日口腔護(hù)理34次，預(yù)防口腔炎，腮腺炎，口唇干裂涂潤(rùn)滑劑，昏迷時(shí)頭偏向一側(cè)，防止吸入性肺炎，注意保持呼吸道通暢。②口內(nèi)放開口器，盡量清除存在于口內(nèi)鼻腔內(nèi)血塊。患側(cè)胸部冷敷或放砂袋，可限制肺活力，減少肺部血流量，咳嗽者可服鎮(zhèn)咳劑，大咯血禁用可待因?？人詣×艺呖捎面?zhèn)咳劑，咳血時(shí)按咳血護(hù)理常規(guī)，胸痛時(shí)可協(xié)助病人患側(cè)臥位，限制胸部活動(dòng)減輕疼痛。三日無(wú)大便者，給予腹瀉劑或灌腸。每日應(yīng)用生理鹽水擦洗口腔23次，注意觀察口腔粘膜，防止口腔炎。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，每1530分鐘至1小時(shí)巡視一次?！窘】抵笇?dǎo)］1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐、多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。根據(jù)病情，給予鼻導(dǎo) 管供氧或面罩供氧。（4）胸腹聯(lián)合切口：左胸部（同后外切口），左上腹部。1術(shù)后發(fā)熱、胃納差、痰血等一些常見(jiàn)情況，應(yīng)對(duì)病人作適當(dāng)解釋，并鼓勵(lì)多進(jìn)食。注意創(chuàng)口滲血，敷料潮濕及時(shí)更換。飲食：禁食六小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)，以后如情況穩(wěn)定可進(jìn)半流質(zhì)、軟食，禁食時(shí)間內(nèi)做好口腔護(hù)理。并觀察患者的全身反應(yīng)。2）、保護(hù)血管以備長(zhǎng)期用藥，注射部位每次更換；計(jì)劃使用。保持大便通暢，2d以上未解大便應(yīng)采取有效措施。[對(duì)癥處理]盡量避免咳嗽，必要時(shí)給止咳劑減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。注意口腔清潔，勤漱口、多刷牙，定期更換牙刷。（8）必要時(shí)正確記錄特護(hù)單。清除痰液，保持呼吸道通暢，可每日2次進(jìn)行超聲霧化吸入。觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施?！窘】抵笇?dǎo)］1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐、多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。根據(jù)病情，給予鼻導(dǎo) 管供氧或面罩供氧。（4）胸腹聯(lián)合切口：左胸部（同后外切口），左上腹部。（6）T管造影，觀察有無(wú)殘余結(jié)石。手術(shù)治療的護(hù)理（1）注意觀察生命體征及神志的變化，觀察黃疸情況和尿量。膽道疾病護(hù)理常規(guī)按一般外科護(hù)理常規(guī)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（4）手術(shù)前應(yīng)囑患者排尿，使膀胱排空，以免手術(shù)時(shí)誤傷膀胱。老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位，如腰椎麻醉病人應(yīng)去枕平臥6～12小時(shí)，防止腦脊液外漏而引起頭痛。放臵腹腔引流管者，保持通暢，觀察引流物的性狀、量、色及氣味，記24小時(shí)引流量。4天后進(jìn)半流食，一周后進(jìn)普食。根椐麻醉的種類準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器，急救藥品。對(duì)心臟病人及老年人，灌腸時(shí)壓力要低，速度要慢，并注意病情變化，以防發(fā)生意外。(1)飲食的控制：術(shù)前三日開始進(jìn)半流食(如：面條、米粥、蛋羹)，共兩天；術(shù)前一日改流食(如：稀粥、雞蛋湯、肉湯、魚湯、藕粉)，4～5餐／日，量約300～500 ml，以減少糞便。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氨基酸，脂肪乳等藥物，以增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗能力和修復(fù)愈合能力。6．注意觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能；每日可做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以促進(jìn)血液循環(huán)。持續(xù)閉式灌洗術(shù)的護(hù)理1．保持沖洗管與引流管通暢(1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血較多，沖洗速度應(yīng)較快，每分鐘維持100滴左右，并每隔1～2小時(shí)快滴30秒，防止血凝塊堵塞引流管；如血凝塊較多，應(yīng)直線沖洗15～30分鐘，然后再恢復(fù)至原滴數(shù)；次日根據(jù)沖洗液的量調(diào)整滴數(shù)。出現(xiàn)紅腫滲液時(shí)，每日給予清潔消毒，使用碘伏消毒，必要時(shí)更換穿刺部位。合理用藥。避免發(fā)病的誘發(fā)因素，鞏固治療效果。術(shù)后24小時(shí)量5）下肢靜脈血栓