【正文】 生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準確記錄→做好交接班 【報告程序】發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護士長→護士長根據情況逐級上報。：長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。如增進營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。受壓部位出現(xiàn)暫 時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病區(qū)2h內“褥瘡預報表”上級護理部每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高危患者有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護。（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。院內發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內報告質控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質控部。質控部負責到科室核查并記錄。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。受壓部位出 現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。防范措施落實到處（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，與臥位有密切關系，仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其骶尾部。:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 (1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(1)淤血紅潤期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護，增加營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。七、護理規(guī)范（一）壓瘡的預防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。（4）規(guī)范操作:使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。半臥位時足底墊枕屈髖30176?？捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。C、創(chuàng)面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風散”等治療(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，12天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量56L/min，每日2次，每次15min)，應配合醫(yī)生清除壞死組織。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。坐位:好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（4）規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 00病區(qū)2h內“褥瘡預報表”上級護理部每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監(jiān)護?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復。如紅