【正文】 ?搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染 ?首先應(yīng)搶救傷員的生命。 第二十頁，共二百三十五頁。 骨折分類 〔 二 〕 根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為： 裂縫骨折 青枝骨折 完全骨折： 〔 1〕 橫形骨折； 〔 2〕 斜形骨折； 〔 3〕 螺旋形骨折； 〔 4〕 粉碎性骨折； 〔 5〕 嵌插骨折； 〔 6〕 壓縮性骨折； 〔 7〕 凹陷形骨折； 〔 8〕 骨骺別離 。 臨床特征： 死亡率高 ? 傷后數(shù) smin— 顱腦、高脊髓、心血管 50% ? 數(shù) minh— 窒息、呼吸循環(huán) ↓出血 — 30% ? 數(shù) dw— 感染 — MODS— MOF— 20% ? 受傷部位越多，死亡率越高 ? 受傷 5個(gè)部位 % % % % ? 胸、頭和腹 — % ? 胸、頭、腹、四肢 — 87% ? 顱腦外傷合伴休克 — 90% 第十三頁，共二百三十五頁。 第五頁，共二百三十五頁。 危重病急救醫(yī)學(xué)病種范疇 ⑴心跳呼吸驟停 ⑵各種類型休克 ⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征〔 ALI／ ARDS〕 ⑷急性冠脈綜合征 ⑸急性心力衰竭 ⑹嚴(yán)重心律失常 ⑺高血壓危象 ⑻急性腎功能不全或衰竭 ⑼重癥胰腺炎 ⑽消化道大出血 ⑾嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 ⑿重癥哮喘 ⒀重大、高危手術(shù) ⒁水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ⒂內(nèi)分泌危象 ⒃膿毒癥 ⒄急性中毒 ⒅ MODS／ MOF ⒆溺水、電擊傷 ⒇其他需入住 ICU的患者如器官移植等。 臨床特征： 易漏診 ?損傷部位多 ?明顯、隱蔽同在 ?開放、閉合并存 ?傷員不能如實(shí)訴述傷情 ?檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì) 第十頁，共二百三十五頁。 骨折分類 〔 一 〕 根據(jù)骨折處皮膚 、 粘膜的完整性： 閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整 ， 骨折端不與外界相通 。 〔 二 〕 造成各種不同移位的影響因素為： 外界暴力的性質(zhì) 、 大小和作用方向； 肌肉牽拉 。 骨折的 X線檢查 : ——對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。 初步的復(fù)蘇措施 ?根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長條木板妥善固定傷肢。 ? 可靠地、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。 脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門板 ? 方法：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直并放于身旁。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。 〔 4〕長骨干橫型骨折，對(duì)位至少達(dá) 1/3左右， 干骺端至少達(dá) 3/4。 〔 5〕 多處骨折 ， 為便于護(hù)理和治療 ， 防止并發(fā)癥 ， 可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位 。 中期： 2周以后 ， 進(jìn)行骨折上下關(guān)節(jié) 活動(dòng) 。 IIIB型：廣泛的軟組織損傷和喪失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染 IIIC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。 再次清洗：生理鹽水 ， 活性碘 ， 雙氧水 第四十八頁，共二百三十五頁。 第五十五頁，共二百三十五頁。 ?給藥途徑以靜脈給藥最適宜。 開放性關(guān)節(jié)損傷處理： Ｉ度： 銳性外力直接穿破皮膚和關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼完整，污染較輕，經(jīng)治療后可保存關(guān)節(jié)功能 第六十一頁，共二百三十五頁。 第六十八頁，共二百三十五頁。 根據(jù)測(cè)量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量 (120170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機(jī)械阻塞，嚴(yán)重地減少肺的灌注和氣體交換。 ? 游離脂肪酸的來源可能有二種： 1)甘油三酯在骨折處發(fā)動(dòng)過剩時(shí)，溶解而形成游離脂肪酸，其僅局部結(jié)合成清蛋白，余下的脂肪酸進(jìn)入靜脈循環(huán)，到達(dá)肺毛細(xì)血管床，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。 幾種次要病癥： ?心率＞ 120次／ min； ?體溫＞ 39℃ ； ?血小板計(jì)數(shù)＜ 150 109／ L； ?尿或痰中找到脂肪滴； ?視網(wǎng)膜栓塞； ?難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。涉及肺的 FES病人大局部 PaO2水平低于 ，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)病癥的間隔時(shí)間有助于診斷。 第八十五頁，共二百三十五頁。 第八十八頁，共二百三十五頁。 〔 1〕氫化可的松， 500－ 1500mg， 3－ 5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。 利尿劑，速尿 40mg／次。 第九十五頁，共二百三十五頁。 第九十七頁，共二百三十五頁。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人出現(xiàn)一項(xiàng)主征和三項(xiàng)副征或二項(xiàng)主征和二項(xiàng)副征以上。 早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) : 1. 出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動(dòng)牽 拉試驗(yàn)陽性 , 后者尤為重要 , 在沒有測(cè)壓的條件下 , 它是確立診斷的主要依據(jù) , 而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征 。 第一百零三頁，共二百三十五頁。 因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā) OCS 的可能 , 故主張?jiān)趶氐诇p壓根底上早期內(nèi)固定或外固定支架固定 , 尤以外固定支架更為適宜 , 因其有骨膜剝離少 , 固定可靠 , 符合骨折生物學(xué)特性 , 不增加筋膜間室內(nèi)容積 , 便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉 , 感染時(shí)機(jī)少等優(yōu)點(diǎn) 第一百零六頁，共二百三十五頁。 ?徹底減壓 , 切口不主張?jiān)缙陂]合 , 開放創(chuàng)面可減輕內(nèi)毒素的吸收、降低局部組織耗氧量 , 防止創(chuàng)面感染 , 有條件者可施行高壓氧治療 , 對(duì)消腫及創(chuàng)面肉芽生長有利。 第一百一十四頁，共二百三十五頁。 第一百一十七頁，共二百三十五頁。 不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定 ,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折 。 第一百二十四頁，共二百三十五頁。 爆裂性骨折 ? 指軸向壓力加上不同程度的屈曲和 (或 ) 旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎 ,使椎間盤的髓核疝入椎體 ,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折 ,即椎體粉碎骨折。 第一百三十一頁，共二百三十五頁。 第一百三十三頁，共二百三十五頁。 ? (2) 椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位 。 第一百三十九頁，共二百三十五頁。 骨折脫位型 ?在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下 ,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。假設(shè)經(jīng)椎間盤水平脫位那么椎體高度正常 ,棘間距增寬 。常因過伸使前縱韌帶斷裂 ,椎間盤前方撕裂 ,發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折 ,移位超過 25 %那么椎體所有韌帶斷裂 ,常有硬脊膜撕裂和截癱。 第一百四十九頁，共二百三十五頁。 3 %～ 4 %伴有腹部 ?損傷 ,可累及任何器官 ,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的平安帶綜合征 。 臨床表現(xiàn)、檢查和診斷 ?有嚴(yán)重外傷病史 胸腰椎損傷后，主要病癥為局部疼痛，站立及翻身困難。 第一百五十六頁，共二百三十五頁。 第一百五十七頁，共二百三十五頁。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。 ? 垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。 頸椎骨折的治療 ? 有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主 對(duì)頸椎半脫位病例，在急診時(shí)往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對(duì)這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定 3個(gè)月。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。 第一百七十一頁，共二百三十五頁。 第一百七十三頁，共二百三十五頁。 急救搬運(yùn) ?原那么應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn) ?可用平托法及滾動(dòng)法 第一百七十六頁，共二百三十五頁。 第一百八十四頁，共二百三十五頁。 ?脊髓灰質(zhì) :有氧代謝轉(zhuǎn)換為無氧代謝而導(dǎo)致乳酸堆積。又分為下面３種： A,脊髓半切征：又名 Brownsequard征 B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動(dòng)脈，下肢癱瘓重于上肢 C,脊髓中央管周圍綜合征：多發(fā)生于過神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預(yù)后差 第一百九十二頁，共二百三十五頁。 第二百頁，共二百三十五頁。 脊髓損傷早期的激素使用 ?理論依據(jù)： ?斷性損害； ?，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙； ?，是不可逆的，而繼發(fā)性損害那么是人們可以加以阻止的或者說是困難預(yù)防的。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用。 第二百一十三頁，共二百三十五頁。 第二百一十八頁，共二百三十五頁。 ?慢心律 (mexiletine) : 也具有抗氧化作用。 ? 防止乳酸性酸中毒 。 ? 神經(jīng)節(jié)苷脂 ?廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜上 , 以腦脊髓含量豐富 , 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性 GM 1 能透過血腦屏障在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高 , 與神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力 , 穩(wěn)定胞膜功能與結(jié)構(gòu)。 可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥 ?體液與電解質(zhì)紊亂 ?消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎 ?阻礙創(chuàng)口愈合 ?加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡 ?顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 ?增加潛在感染時(shí)機(jī) 第二百二十頁，共二百三十五頁。 第二百一十四頁，共二百三十五頁。 ?隨后的動(dòng)物試驗(yàn)： ? 系統(tǒng)地觀察了 MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量的反響曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) 第二百零九頁，共二百三十五頁。 ?20世紀(jì) 60年代： ? 皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。 ?馬尾神經(jīng)損傷：為緩和性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征 ?４脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示： ? “０〞表示正?；蚪咏?； ? “１〞表示局部功能喪失； ? “２〞表示功能完全喪失或接近完全喪失 第二百零二頁，共二百三十五頁。 脊髓半切征 第一百九十四頁，共二百三十五頁。 ?在乳酸參與下 ,血紅蛋白釋放出鐵 ,又進(jìn)一步加劇了自由基的破壞性。 脊 髓 損 傷 第一百八十六頁，共二百三十五頁。 第一百七十八頁，共二百三十五頁。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時(shí)需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。及時(shí)攝 X線片復(fù)查，如已復(fù)位．可于牽引 2—3周后用頭頸胸石膏固定．固定時(shí)間約 3個(gè)月。對(duì)出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。 ?不甚了解機(jī)制的骨折 齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突。 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名 Jeffeson骨折 (2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于 C C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá) 80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管 第一百六十三頁，共二百三十五頁。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上 第一百五十九頁，共二百三十五頁。凡有中柱損傷或有神經(jīng)病癥者均須作 CT檢查。 x線攝片是首選的檢查方法。 第一百五十五頁，共二百三十五頁。 ?(3) Ⅲ 型 :伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷 , 占多發(fā)創(chuàng)傷的 17 %～ 18 % ,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中 , 612 %是多發(fā)創(chuàng)傷。 ?Ⅰ B :相鄰 3 個(gè)或以上節(jié)段的骨折。后者常發(fā)生于伸展位 ,上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體 ,椎體高度大多正常 ,脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂 ,因而可有游離浮動(dòng)的椎板。 X線平片常顯示不清 ,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位 ,可