【正文】 頁(yè)。 切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： 能到達(dá)解剖復(fù)位；有效的內(nèi)固定使病人 提前下床活動(dòng) ， 減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵 硬 ， 便于護(hù)理 ， 減少并發(fā)癥 。 〔 5〕 多處骨折 ， 為便于護(hù)理和治療 ， 防止并發(fā)癥 ， 可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位 。 〔 3〕 手法復(fù)位未到達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) ， 將嚴(yán)重影響患肢功能者 。 切開復(fù)位指征： 〔 1〕 骨折端間有肌或肌腱等軟組織嵌入 ， 手法 復(fù)位失敗 。 〔 二 〕 復(fù)位方法：手法復(fù)位和切開復(fù)位 手法復(fù)位步驟： 〔 1〕 解除疼痛； 〔 2〕 肌松馳位； 〔 3〕 對(duì)準(zhǔn)方向； 〔 4〕 拔伸牽引 。 〔 4〕長(zhǎng)骨干橫型骨折，對(duì)位至少達(dá) 1/3左右， 干骺端至少達(dá) 3/4。 〔 2〕 縮短移位在成人下肢骨折不超過(guò)1cm 兒童假設(shè)無(wú)骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)。 第三十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?合并截癱的傷員搬運(yùn) ?在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。 第三十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第三十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門板 ? 方法：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直并放于身旁。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。 第三十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。 ? 可靠地、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過(guò)上下關(guān)節(jié)。 第二十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? 骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處。 止血和傷口包扎 ? 應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長(zhǎng)條木板妥善固定傷肢。 ?防止過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。 ?合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。 ?傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。 初步的復(fù)蘇措施 ?根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。 第二十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。 骨折的急救 搶救休克 包扎傷口 妥善固定 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 第二十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 骨折的 X線檢查 : ——對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。 初次檢查病人應(yīng)注意 ， 不可成心反復(fù)屢次檢查 ， 以 免加重周圍組織損傷 ， 特別是重要的血管神經(jīng)損傷 。 臨床表現(xiàn) 〔 一 〕 全身表現(xiàn) 〔 二 〕 局部表現(xiàn) 1 、 骨折的一般表現(xiàn) :局部疼痛 、 腫脹和功能障礙 。 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療 。 〔 二 〕 造成各種不同移位的影響因素為： 外界暴力的性質(zhì) 、 大小和作用方向； 肌肉牽拉 。 〔三〕根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為： 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折 第十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第十七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 骨折分類 〔 一 〕 根據(jù)骨折處皮膚 、 粘膜的完整性： 閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整 ， 骨折端不與外界相通 。 ?病因： 直接暴力 間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、 旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。 臨床特征： 重建困難、康復(fù)期長(zhǎng)、致殘率高 96年我國(guó)約有 6000萬(wàn)交通事故致殘 — 50%截癱、 四癱 早期無(wú)瑕或疏于矯正 —— 功能障礙 早期處理常需反復(fù)權(quán)衡，否那么難免顧此失彼 最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量 生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)， 并發(fā)癥處理功能重建 ISS≥16…… 致死率 % 第十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 并發(fā)癥、感染率高 傷口污染 監(jiān)、治導(dǎo)管多 →感染→SIRS→MODS→MOF→死亡〔 78%〕 防御功能 ↓ 混合感染 ：厭氧菌 需氧菌 早期使用抗菌素 第十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 易漏診 ?損傷部位多 ?明顯、隱蔽同在 ?開放、閉合并存 ?傷員不能如實(shí)訴述傷情 ?檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì) 第十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 傷情重 ?ISS＞ 16分占絕大多數(shù) ?多系統(tǒng)、多器官 ?早期低氧血癥＞ 90% ?呼吸困難型 ?隱蔽型 第八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 創(chuàng)傷概述 ?現(xiàn)代文明疾病 ?嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題 – 死亡原因：美國(guó)第四位、國(guó)內(nèi)第四位 ?致傷量 – 全球千萬(wàn)以上，全國(guó)百萬(wàn)以上 ?致死量 – 全球： 100萬(wàn)人 – 全國(guó)： 10萬(wàn)人 第四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 危重病急救醫(yī)學(xué)病種范疇 ⑴心跳呼吸驟停 ⑵各種類型休克 ⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征〔 ALI／ ARDS〕 ⑷急性冠脈綜合征 ⑸急性心力衰竭 ⑹嚴(yán)重心律失常 ⑺高血壓危象 ⑻急性腎功能不全或衰竭 ⑼重癥胰腺炎 ⑽消化道大出血 ⑾嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 ⑿重癥哮喘 ⒀重大、高危手術(shù) ⒁水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 ⒂內(nèi)分泌危象 ⒃膿毒癥 ⒄急性中毒 ⒅ MODS／ MOF ⒆溺水、電擊傷 ⒇其他需入住 ICU的患者如器官移植等。骨科創(chuàng)傷的急救處理 ? 浙江省人民醫(yī)院－－萬(wàn)智勇 第一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 綱要 ?一、創(chuàng)傷概述 ?二、四肢骨折 ?三、脂肪栓塞綜合征 ?四、骨筋膜間室綜合征 ?五、脊柱骨折 ?六、脊髓損傷 第二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 多發(fā)傷 ? 單一因素 →兩個(gè)部位 →…… 危及生命 ? 頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢 ? 一種傷情既彼此掩蓋又相互作用 →創(chuàng)傷癥候群 ? 不是各種創(chuàng)傷的相加組合 ? 應(yīng)激反響重，經(jīng)過(guò)復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延 ? 復(fù)合傷 ? 多處傷 第七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 休克多 ： ＞ 50% ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激 ? 急性大出血 ? 心泵效率 ↓ ? 胸、腹 →67% ? 休克后 1h內(nèi)救治 — 死亡率 0% ? ＞ 8h內(nèi)救治 — 死亡率＞ 75% 第九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 處理順序矛盾 ?多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約 50%需手術(shù) ?局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾 ?抓住危及生命的要害 ?先急后緩，先重后輕 ?胸 →腹 →顱 →四肢 第十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 臨床特征： 死亡率高 ? 傷后數(shù) smin— 顱腦、高脊髓、心血管 50% ? 數(shù) minh— 窒息、呼吸循環(huán) ↓出血 — 30% ? 數(shù) dw— 感染 — MODS— MOF— 20% ? 受傷部位越多，死亡率越高 ? 受傷 5個(gè)部位 % % % % ? 胸、頭和腹 — % ? 胸、頭、腹、四肢 — 87% ? 顱腦外傷合伴休克 — 90% 第十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 四肢骨折 ?骨折 ——骨的完整性和連續(xù)性中斷。 積累性勞損 第十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂 ， 骨折端與外界相通 。 骨折分類 〔 二 〕 根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為： 裂縫骨折 青枝骨折 完全骨折： 〔 1〕 橫形骨折； 〔 2〕 斜形骨折； 〔 3〕 螺旋形骨折； 〔 4〕 粉碎性骨折； 〔 5〕 嵌插骨折； 〔 6〕 壓縮性骨折； 〔 7〕 凹陷形骨折； 〔 8〕 骨骺別離 。 第十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 骨折移位 ： 〔 一 〕 移位類型 成角移位； 側(cè)方移位； 縮短移位； 4 、 別離移位； 旋轉(zhuǎn)移位 。 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉 。 第二十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 骨折的特有體征： 〔 1〕 畸形； 〔 2〕 異?；顒?dòng)； 〔 3〕 骨擦音或骨擦感 。 第二十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 急救處置 ?搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染 ?首先應(yīng)搶救傷員的生命。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎 、穩(wěn)妥和輕柔。 骨折傷員的傷情判斷 根據(jù)： ?傷員的外傷史 ?生命體征變化 ?受傷部位 簡(jiǎn)單而迅速地做出傷情判斷 第二十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。 ?注意傷員的保暖。 第二十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?假設(shè)傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開衣袖或褲管。 第二十七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? 絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血 ? 大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開始止血帶的時(shí)間?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。 傷肢妥善固定 ? 防止搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送。 ? 固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。 第二十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 迅速運(yùn)送傷員 ?骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。 第三十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。木板放在傷員一側(cè)， 2~3人扶傷員軀干，使其成一整體滾動(dòng)移至木板上，或 3人用手臂同時(shí)將傷員平托至木板上 ? 注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類的工具運(yùn)送傷員。 第三十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 頸椎外傷傷員的搬運(yùn) ?專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)。 ?嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。 第三十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。 骨折治療 ——復(fù)位，固定和功能鍛煉： ： 〔一〕標(biāo)準(zhǔn)： 解剖復(fù)位； 功能復(fù)位： 〔 1〕 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、別離移位必須完全矯正。 〔 3〕 成角移位：下肢向側(cè)方成角必須矯正， 可允許有輕微的前后成角，前臂雙骨 折要求解剖復(fù)位。 第三十七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第三十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 〔 2〕 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ， 手法復(fù)位對(duì)位不良 ， 將影響關(guān)節(jié)功能者 。 〔 4〕 骨折并發(fā)主要血管 、 神經(jīng)損傷 ， 修復(fù)血管 、 神經(jīng)同時(shí) ， 宜行骨折切開復(fù)位 。 第三十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 缺點(diǎn)： 進(jìn)一步損傷骨折部的血運(yùn)；增加軟組織損傷程度 ， 降低局部抵抗力 ， 內(nèi)固定器材選擇不當(dāng) ， 影響療效 。 骨折的固定 ——外固定和內(nèi)固定 外固定 〔 1〕小夾板固定 〔 2〕石膏固定 〔