【正文】 實(shí)驗(yàn)證實(shí) , SCI 后給大鼠慢心律 50mg/ kg(blous , ip) 可減少其繼發(fā)脂質(zhì)過氧化物形成 , 改善傷髓超微結(jié)構(gòu) 第二百二十四頁，共二百三十五頁。 甲強(qiáng)龍治療脊髓損傷的機(jī)制 ?對抗繼發(fā)炎癥反響 : ?SCI 后 48～ 72h 內(nèi)的炎癥反響 , 可導(dǎo)致神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)廣泛繼發(fā)損傷 , ?MP 能抑制大鼠 SCI 后核因子 kB 、蛋白激活劑 1 等主要炎性轉(zhuǎn)錄因子活化表達(dá) , 減少其轉(zhuǎn)錄炎性產(chǎn)物的生成 , 以及減少TNF α、 IL 1β、 IL α等生成對抗 SCI 后炎癥反響。 第二百零五頁，共二百三十五頁。 第一百九十三頁，共二百三十五頁。 第一百八十五頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn)、檢查和診斷 ?有嚴(yán)重外傷病史 ?主要病癥可有局部疼痛，站立及翻身困難。牽引重量 3—5kg．必要時可增加到 6一 10 kg。 第一百六十四頁，共二百三十五頁。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。 ? 影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。 第一百五十二頁，共二百三十五頁。它可分為前后型及后前型兩個亞型 ,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后 ,上一個節(jié)段的多數(shù)棘突骨折 ,下一個節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折 ,前縱韌帶完全斷裂 ,并有小關(guān)節(jié)交鎖 ,但無游離浮動的椎板 。此型損傷后果嚴(yán)重 ,前、中、后柱常同時受損。 ? (3) 急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位 第一百三十五頁，共二百三十五頁。 ? Altas 將脊椎爆裂性骨折分為 5 個主要類型 : ? (1) A 型 :椎體上下終板骨折 ,椎體呈一致性壓縮 ,椎 ? 體后緣突入椎管 ,常見于下腰椎 。 ?根據(jù)外力方向不同 ,又可分為前屈型及側(cè)屈型 ,前者常發(fā)生于 T11～ L1 ,后者以 L2 ,3為多。 ?目前，骨折分類主要應(yīng)用 Denis和Ferguson的分類方法。 第一百零九頁，共二百三十五頁。 治療： 對甘露醇不能消腫降壓的病例 , 筋膜切開減壓和去除壞死組織是唯一有效手段 OCS 切開減壓的指征為 : (1) 筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型病癥 。早期骨折內(nèi)固定術(shù)可減少FES的發(fā)生率，但髓內(nèi)插釘術(shù)有增加 FES發(fā)生的危險。 死亡率 ?爆發(fā)型死亡率極高，臨床型〔完全型〕死亡率 10％－ 20％。 〔 2〕地塞米松， 4mg／ kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高 PaO2。 ?近年來有很多學(xué)者在 FES的早期診斷方面作了大量的研究，如 Chaster和 Bannier等提出對創(chuàng)傷病人用支氣管肺泡灌洗法快速診斷 FES，膝青山等采用異體犬長骨骨髓靜脈注射建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞接憗喤R床期FES的特點(diǎn)及早期診斷方法，取得了較大的進(jìn)展。局部病人有咯血。 2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高。 重要的周圍組織損傷 〔 1〕 重要血管損傷； 〔 2〕 周圍神經(jīng)損傷； 〔 3〕 脊髓損傷； 骨筋膜室綜合征：即由骨 、 骨間膜 、 肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群 。局部給藥創(chuàng)口抗菌素濃度可以到達(dá)全身給藥的 100－ 200倍。 ６小時內(nèi) ， 嚴(yán)格徹底清創(chuàng)后 ， 可內(nèi)固定 ６小時后的輕度開放性骨折 ， 中度 ， 重度的開放性骨折 ， 不適合內(nèi)固定 第四十九頁，共二百三十五頁。 后期：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) ， 外固定已撤除 。 第三十七頁，共二百三十五頁。木板放在傷員一側(cè)， 2~3人扶傷員軀干，使其成一整體滾動移至木板上，或 3人用手臂同時將傷員平托至木板上 ? 注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時禁用涼椅、藤椅之類的工具運(yùn)送傷員。 第二十七頁，共二百三十五頁。 第二十二頁，共二百三十五頁。 開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂 ， 骨折端與外界相通 。 第三頁，共二百三十五頁。 臨床特征： 并發(fā)癥、感染率高 傷口污染 監(jiān)、治導(dǎo)管多 →感染→SIRS→MODS→MOF→死亡〔 78%〕 防御功能 ↓ 混合感染 ：厭氧菌 需氧菌 早期使用抗菌素 第十二頁，共二百三十五頁。 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療 。 ?傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。在缺乏外固定材料時也可以進(jìn)行臨時性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。 ?合并截癱的傷員搬運(yùn) ?在運(yùn)送截癱傷員時，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時取出以防壓傷。 切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： 能到達(dá)解剖復(fù)位；有效的內(nèi)固定使病人 提前下床活動 ， 減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵 硬 ， 便于護(hù)理 ， 減少并發(fā)癥 。 開放性骨折的處理 清創(chuàng) 骨折復(fù)位 軟組織修復(fù) 傷口閉合 第四十六頁，共二百三十五頁。 抗生素的應(yīng)用 ?預(yù)防感染的關(guān)鍵是早期及時徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作。 ＩＩＩ度： 軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染嚴(yán)重，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)，血管損傷，經(jīng)過治療后，關(guān)節(jié)功能仍較難恢復(fù)． 第六十三頁，共二百三十五頁。 在大腦和皮膚的毛細(xì)血管阻塞也能解釋大腦病癥和皮膚出血點(diǎn)。 ?長骨骨折病人具有 1項(xiàng)主征和 3項(xiàng)副征或 2項(xiàng)主征和 2項(xiàng)副征者即可診斷 FES。 第八十二頁，共二百三十五頁。 脫水療法： 20％甘露醇 200ml， 2－ 3次／日。 25％ GS 500ml，1－ 2次／日。 ? 導(dǎo)致 FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭。 3. 骨折端遠(yuǎn)側(cè)局部有靜脈回流障礙或動脈供血缺乏的表現(xiàn) 。 第一百零七頁，共二百三十五頁。 前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/椎間盤的前部； 中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。 (3) 骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。傷椎前柱與中柱均崩潰 ,椎體后緣高度降低并向四周分散 ,兩側(cè)椎弓根距離增大 ,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管 ,常致硬膜囊受壓 ,后縱韌帶大多受損。 ?(2) 椎體壓縮高度超過 50 %。 ? Channce 骨折在正位 X 線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平別離或棘間明顯增寬。 X線平片常顯示不清 ,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位 ,可有多根橫突及肋骨骨折 , 脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。 ?Ⅰ B :相鄰 3 個或以上節(jié)段的骨折。 第一百五十五頁，共二百三十五頁。凡有中柱損傷或有神經(jīng)病癥者均須作 CT檢查。 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名 Jeffeson骨折 (2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于 C C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá) 80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管 第一百六十三頁，共二百三十五頁。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。 第一百七十八頁，共二百三十五頁。 ?在乳酸參與下 ,血紅蛋白釋放出鐵 ,又進(jìn)一步加劇了自由基的破壞性。 ?馬尾神經(jīng)損傷：為緩和性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征 ?４脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示： ? “０〞表示正?；蚪咏?； ? “１〞表示局部功能喪失； ? “２〞表示功能完全喪失或接近完全喪失 第二百零二頁，共二百三十五頁。 ?隨后的動物試驗(yàn)： ? 系統(tǒng)地觀察了 MP對急性脊髓損傷后治療劑量的反響曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) 第二百零九頁，共二百三十五頁。 可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥 ?體液與電解質(zhì)紊亂 ?消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎 ?阻礙創(chuàng)口愈合 ?加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡 ?顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 ?增加潛在感染時機(jī) 第二百二十頁，共二百三十五頁。 ? 防止乳酸性酸中毒 。 第二百一十八頁，共二百三十五頁。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會帶來嚴(yán)重的副作用。 第二百頁，共二百三十五頁。 ?脊髓灰質(zhì) :有氧代謝轉(zhuǎn)換為無氧代謝而導(dǎo)致乳酸堆積。 急救搬運(yùn) ?原那么應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn) ?可用平托法及滾動法 第一百七十六頁，共二百三十五頁。 第一百七十一頁，共二百三十五頁。 頸椎骨折的治療 ? 有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主 對頸椎半脫位病例，在急診時往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定 3個月。 ? 垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。 第一百五十七頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn)、檢查和診斷 ?有嚴(yán)重外傷病史 胸腰椎損傷后，主要病癥為局部疼痛，站立及翻身困難。 第一百四十九頁，共二百三十五頁。假設(shè)經(jīng)椎間盤水平脫位那么椎體高度正常 ,棘間距增寬 。 第一百三十九頁，共二百三十五頁。 第一百三十三頁，共二百三十五頁。 爆裂性骨折 ? 指軸向壓力加上不同程度的屈曲和 (或 ) 旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎 ,使椎間盤的髓核疝入椎體 ,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折 ,即椎體粉碎骨折。 不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定 ,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折 。 第一百一十四頁，共二百三十五頁。 因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā) OCS 的可能 , 故主張?jiān)趶氐诇p壓根底上早期內(nèi)固定或外固定支架固定 , 尤以外固定支架更為適宜 , 因其有骨膜剝離少 , 固定可靠 , 符合骨折生物學(xué)特性 , 不增加筋膜間室內(nèi)容積 , 便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉 , 感染時機(jī)少等優(yōu)點(diǎn) 第一百零六頁，共二百三十五頁。 早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) : 1. 出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽 拉試驗(yàn)陽性 , 后者尤為重要 , 在沒有測壓的條件下 , 它是確立診斷的主要依據(jù) , 而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征 。 第九十七頁，共二百三十五頁。 利尿劑，速尿 40mg／次。 第八十八頁，共二百三十五頁。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)病癥的間隔時間有助于診斷。 幾種次要病癥： ?心率＞ 120次／ min； ?體溫＞ 39℃ ； ?血小板計(jì)數(shù)＜ 150 109／ L； ?尿或痰中找到脂肪滴； ?視網(wǎng)膜栓塞； ?難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。 根據(jù)測量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量 (120170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機(jī)械阻塞，嚴(yán)重地減少肺的灌注和氣體交換。 開放性關(guān)節(jié)損傷處理： Ｉ度： 銳性外力直接穿破皮膚和關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼完整，污染較輕，經(jīng)治療后可保存關(guān)節(jié)功能 第六十一頁，共二百三十五頁。 第五十五頁，共二百三十五頁。 IIIB型：廣泛的軟組織損傷和喪失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染 IIIC型：伴有需要修復(fù)的動脈損傷。 〔 5〕 多處骨折 ， 為便于護(hù)理和治療 ， 防止并發(fā)癥 ， 可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位 。傷員躺在木板上時應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。 ? 可靠地、臨時固定，固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。 初步的復(fù)蘇措施 ?根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。 〔 二 〕 造成各種不同移位的影響因素為： 外界暴力的性質(zhì) 、 大小和作用方向； 肌肉牽拉 。 臨床特征： 易漏診 ?損傷部位多 ?明顯、隱蔽同在 ?開放、閉合并存 ?傷員不能如實(shí)訴述傷情 ?檢查者思維定勢，檢查不細(xì) 第十頁，共二百三十五頁。 第五頁，共二百三十五頁。 骨折分類 〔 二 〕 根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為： 裂縫骨折 青枝骨折 完全骨折： 〔 1〕 橫形骨折； 〔 2〕 斜