【正文】 有多根橫突及肋骨骨折 , 脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。 第一百四十二頁，共二百三十五頁。 ? Channce 骨折在正位 X 線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平別離或棘間明顯增寬。 平安帶型損傷 ? 又稱屈曲牽開型損傷 ,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系平安帶 , ? 在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲 ,以前柱為樞鈕 ,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。 ?(2) 椎體壓縮高度超過 50 %。 ? (2) B型 :椎體上半部壓縮楔變并向后突出 ,椎體下終板完整 , 此型最常見 ? (3) C 型 :椎體下半部壓縮楔變并向后突出 ,椎體上 ? 終板完整 ,此型較少見 。傷椎前柱與中柱均崩潰 ,椎體后緣高度降低并向四周分散 ,兩側(cè)椎弓根距離增大 ,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管 ,常致硬膜囊受壓 ,后縱韌帶大多受損。 第一百二十五頁，共二百三十五頁。 (3) 骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。 第一百一十八頁，共二百三十五頁。 前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/椎間盤的前部； 中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。 ?重視后期的康復(fù)治療 康復(fù)是 OCS 合并骨折的不可缺少的組成局部 , 能為功能缺損的患者最大限度的恢復(fù)肢體功能 , 創(chuàng)造晚期修復(fù)的時(shí)機(jī) , 應(yīng)引起重視。 第一百零七頁，共二百三十五頁。 (2) 筋膜間室壓力 5kPa。 3. 骨折端遠(yuǎn)側(cè)局部有靜脈回流障礙或動脈供血缺乏的表現(xiàn) 。治療的關(guān)鍵是找到維護(hù)肺和心臟功能的最佳答案方法，如果早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好 第九十九頁，共二百三十五頁。 ? 導(dǎo)致 FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭。常見原因?yàn)楹羲ァ?25％ GS 500ml，1－ 2次／日。 第九十一頁，共二百三十五頁。 脫水療法： 20％甘露醇 200ml， 2－ 3次／日。 第八十六頁，共二百三十五頁。 第八十二頁，共二百三十五頁。胸部 X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣〞改變，尤其在肺的上中部多見。 ?長骨骨折病人具有 1項(xiàng)主征和 3項(xiàng)副征或 2項(xiàng)主征和 2項(xiàng)副征者即可診斷 FES。 ? 應(yīng)激時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂，亦足以造成肺脂肪栓塞，而無須骨折等機(jī)械因素的參與。 在大腦和皮膚的毛細(xì)血管阻塞也能解釋大腦病癥和皮膚出血點(diǎn)。 見于前臂掌側(cè)和小腿 ， 常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積嗇或外包扎過緊 、 局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致 。 ＩＩＩ度： 軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染嚴(yán)重，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)，血管損傷，經(jīng)過治療后，關(guān)節(jié)功能仍較難恢復(fù)． 第六十三頁，共二百三十五頁。 第五十八頁，共二百三十五頁。 抗生素的應(yīng)用 ?預(yù)防感染的關(guān)鍵是早期及時(shí)徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作。 骨牽引和外固定支架使用 ?清創(chuàng)后，對未行內(nèi)固定的開放性骨折，為防止組織攣縮，可用超一個關(guān)節(jié)的骨牽引 ?對已有感染，軟組織挫傷嚴(yán)重，粉碎并骨裸露的中重度開放性骨折，最適合外固定架 第五十頁，共二百三十五頁。 開放性骨折的處理 清創(chuàng) 骨折復(fù)位 軟組織修復(fù) 傷口閉合 第四十六頁，共二百三十五頁。 第四十三頁，共二百三十五頁。 切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： 能到達(dá)解剖復(fù)位；有效的內(nèi)固定使病人 提前下床活動 ， 減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵 硬 ， 便于護(hù)理 ， 減少并發(fā)癥 。 〔 二 〕 復(fù)位方法：手法復(fù)位和切開復(fù)位 手法復(fù)位步驟： 〔 1〕 解除疼痛； 〔 2〕 肌松馳位； 〔 3〕 對準(zhǔn)方向； 〔 4〕 拔伸牽引 。 ?合并截癱的傷員搬運(yùn) ?在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。 第三十二頁，共二百三十五頁。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。 止血和傷口包扎 ? 應(yīng)注意無論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。 ?傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。 骨折的急救 搶救休克 包扎傷口 妥善固定 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 第二十三頁，共二百三十五頁。 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療 。 第十六頁，共二百三十五頁。 臨床特征： 并發(fā)癥、感染率高 傷口污染 監(jiān)、治導(dǎo)管多 →感染→SIRS→MODS→MOF→死亡〔 78%〕 防御功能 ↓ 混合感染 ：厭氧菌 需氧菌 早期使用抗菌素 第十二頁，共二百三十五頁。 創(chuàng)傷概述 ?現(xiàn)代文明疾病 ?嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會問題 – 死亡原因：美國第四位、國內(nèi)第四位 ?致傷量 – 全球千萬以上，全國百萬以上 ?致死量 – 全球： 100萬人 – 全國： 10萬人 第四頁，共二百三十五頁。 第三頁，共二百三十五頁。 臨床特征： 處理順序矛盾 ?多發(fā)傷動態(tài)過程、多科損傷、約 50%需手術(shù) ?局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾 ?抓住危及生命的要害 ?先急后緩，先重后輕 ?胸 →腹 →顱 →四肢 第十一頁，共二百三十五頁。 開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂 ， 骨折端與外界相通 。 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉 。 第二十二頁，共二百三十五頁。 ?傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。 第二十七頁，共二百三十五頁。 ? 固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。木板放在傷員一側(cè)， 2~3人扶傷員軀干，使其成一整體滾動移至木板上，或 3人用手臂同時(shí)將傷員平托至木板上 ? 注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類的工具運(yùn)送傷員。 第三十五頁，共二百三十五頁。 第三十七頁，共二百三十五頁。 第三十九頁，共二百三十五頁。 后期：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) ， 外固定已撤除 。 第四十五頁，共二百三十五頁。 ６小時(shí)內(nèi) ， 嚴(yán)格徹底清創(chuàng)后 ， 可內(nèi)固定 ６小時(shí)后的輕度開放性骨折 ， 中度 ， 重度的開放性骨折 ， 不適合內(nèi)固定 第四十九頁，共二百三十五頁。 開放性骨折脫落污染的大骨塊處理 ?大塊的脫落骨塊，并污染嚴(yán)重，此骨塊即使經(jīng)過徹底清創(chuàng)后放回原位，也等于植入異物，不利于控制感染，骨塊也不能如愿愈合． ?大骨塊缺如，將對二期修復(fù)帶來困難 ?脫落的大塊骨可骨庫保存，也可經(jīng)過徹底清創(chuàng)后自體皮下埋藏，二期使用 第五十六頁，共二百三十五頁。局部給藥創(chuàng)口抗菌素濃度可以到達(dá)全身給藥的 100－ 200倍。 ＩＩ度： 鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中等度損傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染明顯，經(jīng)治療后可恢復(fù)局部關(guān)節(jié)功能 第六十二頁，共二百三十五頁。 重要的周圍組織損傷 〔 1〕 重要血管損傷； 〔 2〕 周圍神經(jīng)損傷； 〔 3〕 脊髓損傷； 骨筋膜室綜合征：即由骨 、 骨間膜 、 肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群 。肺中存在大量脂肪栓子的機(jī)械阻塞被認(rèn)為是多發(fā)骨折病人的重要死因。 2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高。 第七十六頁，共二百三十五頁。局部病人有咯血。 第八十一頁，共二百三十五頁。 ?近年來有很多學(xué)者在 FES的早期診斷方面作了大量的研究，如 Chaster和 Bannier等提出對創(chuàng)傷病人用支氣管肺泡灌洗法快速診斷 FES，膝青山等采用異體犬長骨骨髓靜脈注射建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞接憗喤R床期FES的特點(diǎn)及早期診斷方法，取得了較大的進(jìn)展。 保護(hù)腦功能 ?頭部降溫，體溫下降 10C，腦代謝下降 6． 7％。 〔 2〕地塞米松， 4mg／ kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高 PaO2。 高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。 死亡率 ?爆發(fā)型死亡率極高，臨床型〔完全型〕死亡率 10％－ 20％。 ? 早期止痛可限制類交感神經(jīng)反響，通過加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的釋放。早期骨折內(nèi)固定術(shù)可減少FES的發(fā)生率，但髓內(nèi)插釘術(shù)有增加 FES發(fā)生的危險(xiǎn)。 2. 高度腫脹 。 治療： 對甘露醇不能消腫降壓的病例 , 筋膜切開減壓和去除壞死組織是唯一有效手段 OCS 切開減壓的指征為 : (1) 筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型病癥 。 ?近年來 , 對交鎖髓內(nèi)釘在 OCS 合并骨折的病例中應(yīng)用尚有爭議 , 雖有成功報(bào)道 , 但均為小樣本 , 有待于臨床繼續(xù)探討。 第一百零九頁，共二百三十五頁。 ?Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。 ?目前，骨折分類主要應(yīng)用 Denis和Ferguson的分類方法。 ?(2) 未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷 。 ?根據(jù)外力方向不同 ,又可分為前屈型及側(cè)屈型 ,前者常發(fā)生于 T11～ L1 ,后者以 L2 ,3為多。 ? 脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。 ? Altas 將脊椎爆裂性骨折分為 5 個主要類型 : ? (1) A 型 :椎體上下終板骨折 ,椎體呈一致性壓縮 ,椎 ? 體后緣突入椎管 ,常見于下腰椎 。 爆裂性骨折的穩(wěn)定性 ?將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折 CT 表現(xiàn) : ?(1) 椎管移位 。 ? (3) 急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位 第一百三十五頁，共二百三十五頁。 第一百四十頁，共二百三十五頁。此型損傷后果嚴(yán)重 ,前、中、后柱常同時(shí)受損。假設(shè)經(jīng)椎體脫位那么產(chǎn)生切片樣損傷。它可分為前后型及后前型兩個亞型 ,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后 ,上一個節(jié)段的多數(shù)棘突骨折 ,下一個節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折 ,前縱韌帶完全斷裂 ,并有小關(guān)節(jié)交鎖 ,但無游離浮動的椎板 。 幾種特殊類型脊柱損傷的分類 ? 多節(jié)段脊柱骨折 ?相鄰型 指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔 ,又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃 ?Ⅰ A :相鄰兩個節(jié)段骨折 。 第一百五十二頁，共二百三十五頁。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹病癥。 ? 影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。 ? X線檢查有其局限性．它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況 。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。例如高空墜物或高臺跳水。 第一百六十四頁，共二百三十五頁。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強(qiáng)度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。牽引重量 3—5kg．必要時(shí)可增加到 6一 10 kg。 ?對爆破型骨折有神經(jīng)病癥者，原那么上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。 臨床表現(xiàn)、檢查和診斷 ?有嚴(yán)重外傷病史 ?主要病癥可有局部疼痛，站立及翻身困難。 . 第一百七十七頁，共二百三十五頁。 第一百八十五頁，共二百三十五頁。 ?線粒體將殘存的氧生成各種自由基 , 形成超氧化物以及羥自由基。 第一百九十三頁，共二百三十五頁。 第二百零一頁，共二百三十五頁。 第二百零五頁，共二百三十五頁。 第二百零八頁，共二百三十五頁。 甲強(qiáng)龍治療脊髓損傷的機(jī)制 ?對抗繼發(fā)炎癥反響 : ?SCI 后 48～ 72h 內(nèi)的炎癥反響 , 可導(dǎo)致神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)廣泛繼發(fā)損傷 , ?MP 能抑制大鼠 SCI 后核因子 kB 、蛋白激活劑 1 等主要炎性轉(zhuǎn)錄因子活化表達(dá) , 減少其轉(zhuǎn)錄炎性產(chǎn)物的生成 , 以及減少TNF α、 IL 1β、 IL α等生成對抗 SCI 后炎癥反響。 ?急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶來一線曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視！ 第二百一十九頁，共二百三十五頁。實(shí)驗(yàn)證實(shí) , SCI 后給大鼠慢心律 50mg/ kg(blous , ip) 可減少其繼發(fā)脂質(zhì)過氧化物形成 , 改善傷髓超微結(jié)構(gòu) 第二百二十四頁，共二百三十五頁。 ? 直接嵌入受