【正文】 心律藥物，如 β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。 ? 穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。 其他藥物治療 ? 改善代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與 β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量 60mg/d。 改善預(yù)后的藥物 ? ? 所有患者只要沒有用藥禁忌證〔胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史〕都應(yīng)該服用阿司匹林 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。 常用 β受體阻滯劑 藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 美托洛爾 美托洛爾緩釋片 阿替洛爾 比索洛爾 阿羅洛爾 10－ 20mg 25100mg 50200mg 25－ 50mg 5l0mg 5l0mg 每日 23次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 每日 1次口服 每日 2次口服 非選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 β1選擇性 α、 β選擇性 第二十九頁，共四十五頁。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療時，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的平安性。 改善預(yù)后的藥物治療建議 Ⅰ 類 ? ①無用藥禁忌 〔 如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史〕 的患者口服阿司匹林〔 證據(jù)水平 A〕 ? ②所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療， LDLC 目標(biāo)值＜ 〔 100 mg/dl〔 〕 證據(jù)水平 A〕。 急性冠狀動脈綜合征合理用藥〔一〕 STEMI ： 抗栓治療 〔抗血小板、抗凝， STEMI 急性期后， 下述情況需口服抗凝藥物治療 ：超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓， 口服華法林3 ～ 6 個月 ； 合并心房顫抖者 ； 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者， 可長期服用華法林， 維持 INR 2 ～ 3。 冠心病特殊合并癥 冠心病合并心衰 RAAS 拮抗劑 ：可調(diào)節(jié)鈉平衡、 液體容量和 血壓， 延緩心室重構(gòu)， 改善內(nèi)皮功能左心室收縮功能障礙的心力衰竭為 ACEI 或 ARB 的強(qiáng)適應(yīng)證， 同時也適用于所有冠心病患者心血管事件的二級預(yù)防 。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù) (CABG)等。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。 鹽酸伊伐布雷定 ：是第一個竇房結(jié) If 電流選擇特異性抑制劑與傳統(tǒng)減慢心率藥物〔 如 β阻滯劑〕 相比， 伊伐布雷定單純減慢心率， 對心內(nèi)傳導(dǎo)、 心肌收縮力或心室復(fù)極化無影響， 對機(jī)體糖脂代謝也無影響 利尿劑 其他：硝酸酯類藥、他汀、抗血小板類 第四十二頁，共四十五頁。 急性冠狀動脈綜合征合理用藥〔二〕 UA/NSTEMI ： 抗缺血治療 抗血小板治療和抗凝治療 第三十八頁，共四十五頁。 不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代〔 證據(jù)水平 A〕 ；？ ? ④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用 β 受體阻滯劑〔 證據(jù)水平 A 第三十四頁，共四十五頁。 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 舒瑞伐他汀 血脂康 25－ 40 me 20－ 40 mg 10－ 20 me 20－ 40 mg 40―80 mg 5－ 10 mg 600 mg 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 晚上 1次口服 每日 2次口服 第三十一頁，共四十五頁。 多項(xiàng)隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)說明， 他汀類藥物能有效降低 TC 和 LDLC 水平， 并因此減少心血管事件。 第二十六頁，共四十五頁。 ? 尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。 第十七頁，共四十五頁。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。 β受體 阻滯劑使用 ?使用 β受體阻滯劑從小劑量并逐步增至最大耐受劑量 ? 用藥后要求靜息心率降至 55 ～ 60 次 / 分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩病癥， 可將心率降至 50 次 / 分 ? 如無禁忌證， β 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物 ?禁忌癥：伴有嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用 β受體阻滯劑。 ? 適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。 冠心病的兩個發(fā)病頂峰期：一是每年的 11