【正文】 型診斷 變異型：臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)那么 ST段可壓低。 第十七頁，共六十八頁。 排除其他原因的心絞痛 如主動脈瓣疾病、心肌病等。 實驗室和其他檢查〔 3〕 〔四〕心電圖連續(xù)監(jiān)測〔 Holter〕診斷價值有限。 體征 心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出冷汗，有時出現(xiàn) S S4奔馬率，短暫心尖部收縮期雜音， S2逆分裂，交替脈，肺部羅音。 病理解剖和病理生理 至少一支冠脈主支狹窄 75%以上〔截面積〕 心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低 心絞痛發(fā)作時 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常 第七頁，共六十八頁。 第三頁，共六十八頁。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 概述 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。 分型 隱匿型：患者無病癥；靜息時或負(fù)荷試驗后有心肌缺血的心電圖改變；病理學(xué)檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變。 第五頁，共六十八頁。 病癥 〔三〕誘因： 體力活動、沖動、飽食、寒冷、吸煙等。 禁忌癥：急性心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心臟炎；靜息高血壓；心功能不全；瓣膜病 (尤其是主動脈瓣狹窄 )；梗阻性肥厚型心肌?。混o息狀態(tài)下有嚴(yán)重心律失常 。左室造影了解舒縮功能。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到 1個月也可列入本型。也可能由于平臥時靜脈回流增加心臟工作量和需氧量所引起。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一局部未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能。 治 療原那么 抗心肌缺血：〔 1〕增加血供 〔 2〕減少耗氧 預(yù)防并發(fā)癥： 糾正各種冠心病危險因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝劑 β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 第二十四頁，共六十八頁。作用快而短，約 10～ 15秒內(nèi)開始，數(shù)分鐘即消失。 第二十八頁，共六十八頁。 冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療 阿司匹林 硝酸鹽 β受體阻滯劑 降壓藥〔 AECI〕 降脂藥 鈣拮抗劑〔非二氫吡啶類，用 β阻滯劑根底上加用長效二氫吡啶類〕 第三十三頁，共六十八頁。 ：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。 病 理 1 ．左前降支閉塞：左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死。 癥 狀 胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。 第四十四頁，共六十八頁。如疼痛緩解而收縮壓仍低于 80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少 (20ml／ h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，那么為休克表現(xiàn)。 第四十七頁，共六十八頁。 Q波在 3— 4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后 70％～ 80％永久存在。 第五十頁，共六十八頁。 診斷 典型病癥、典型心電圖表現(xiàn)、心肌酶升高及演變?nèi)椌邆涠椉纯纱_診。 監(jiān)護和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測 護理：進食 ,保持大便通暢 第五十八頁，共六十八頁。防止使用異丙腎。 心梗后的 ABC治療方案 A. Aspirin 及 ACEI B. βblocker ： β阻滯劑 C. Cholesterol lowering drugs 〔 降脂治療〕 第六十七頁，共六十八頁?！? 降脂治療〕 第六十八頁，共六十八頁。判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或 /及典型心肌缺血心電圖改變。 控制休克 補充血容量 升壓藥 血管擴張劑 其他：糾正酸中毒，主動脈內(nèi)氣囊反搏 及時再灌注治療 第六十三頁，共六十八頁。 再灌注治療 〔一〕溶栓：應(yīng)用纖溶酶激活劑 原理： 纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、 適應(yīng)癥： 〔 1〕持續(xù)性胸痛超過 30分鐘，含硝酸甘油不緩解；〔 2〕相鄰 2個或更多導(dǎo)聯(lián) ST段抬高大于2mV；〔 3〕發(fā)病 6小時以內(nèi)；〔 4〕年齡 70歲以下者 第六十頁，共六十八頁。必要時盡早冠脈造影 確診后應(yīng)分為 ST段抬高型心梗 無 ST段抬高型心梗 第五十三頁，共六十八頁。 其中 CK的同工酶 CKMB和 LDH的同工酶 LDHl診斷的特異性最高。 ‘ 4．?dāng)?shù)周至數(shù)月后， T波呈 V形倒置，兩肢對稱，波谷鋒利，為慢性期改變。 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)那么出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、 ST段壓低和 T波直立并增高。 心力衰竭 ：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32％一 48％。腸脹氣亦不少見。 胃腸道病癥 心律失常： 7595%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。 3．左冠狀動脈盤旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面 (左冠狀動脈占優(yōu)勢時 )和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。 第三十七頁，共六十八頁