【正文】 級的第二、第三、第四、第……人民醫(yī)院。公立醫(yī)院改革難就難在對改革的方向和方法還缺乏共識，一些關(guān)鍵問題還有待澄清。公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點之一，也是公認(rèn)的改革難點，事關(guān)醫(yī)改全局。按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院是目前中國公立醫(yī)院最廣泛存在的形式之一。需要說明的是，中國的醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)科學(xué)院都設(shè)有附屬醫(yī)院，有的還設(shè)有多家附屬醫(yī)院，但這些醫(yī)院并不是大學(xué)的獨立資產(chǎn)，也都是財政投資建成的醫(yī)院，在市一級的歸市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)；在省一級的歸省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)；在國家一級的歸衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)。至于隸屬于大型國有企業(yè)系統(tǒng)或某個行業(yè)系統(tǒng)的公立醫(yī)院，在近年來的國企改革中，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為地方醫(yī)院，由同級財政撥付經(jīng)費，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為股份制企業(yè)，通過市場自謀生路，但更多的還是留在體制內(nèi)，主管單位少量撥款，大部分靠從病人身上賺錢來維持。針對目前公立醫(yī)院存在的日益嚴(yán)重的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化傾向以及由此而導(dǎo)致的“看病貴”問題，《意見》指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。這些政策和措施的實施一定程度上能確保公立醫(yī)院為全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，彰顯公立醫(yī)院的公益機構(gòu)職責(zé)。同時，采取增強服務(wù)能力、降低收費標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鞍山市、濰坊市、七臺河市、蕪湖市、鄂州市、株洲市、遵義市設(shè)立市政府管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，北京市、洛陽市成立了衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，鎮(zhèn)江市、寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，上海市、馬鞍山市、昆明市在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機構(gòu)。蕪湖、馬鞍山采取由政府投入將離退休人員全部納入社保。上海市松江區(qū)設(shè)立獨立藥品管理中心，蕪湖市成立藥品管理中心，實現(xiàn)醫(yī)藥兩家分權(quán)；鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補助“四險一金”，取消藥品加成，實行藥品零差價銷售；江西省4所醫(yī)院實行取消藥品加成；廣東省深圳、佛山等6市實行藥事服務(wù)費，差別加價；北京市、鄂州市、西寧市成立醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)監(jiān)管中心，藥房與醫(yī)院三權(quán)分立。深圳市、廈門市等地探索采取“院辦院管”的方式發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，增強了群眾的認(rèn)可度和信心。 。鞍山市建立臨床路徑電子化信息平臺，規(guī)范每一個病種的治療和費用，有效監(jiān)管、控制、杜絕了一些大處方、不規(guī)范用藥、用高價藥等問題。昆明市積極開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，整合醫(yī)療衛(wèi)生人才資源。濰坊市在保證提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，明確了首批社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置類別、級別和數(shù)量，為社會資本進(jìn)入創(chuàng)造良好的環(huán)境。然而，政府財政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導(dǎo)致其社會責(zé)任和公益性質(zhì)弱化。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個功能清晰、運轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。在這種政策的激勵下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動了醫(yī)療費用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責(zé)任制和激勵考核機制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的效率難以進(jìn)一步提高，缺乏活力和競爭力。 。一是構(gòu)建了一個遍布全國的政府醫(yī)療體系，基本滿足了大多數(shù)人的醫(yī)療需求。印度的農(nóng)村醫(yī)療架構(gòu)設(shè)計照顧到了各個層面，減輕了農(nóng)村家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。然而，全民醫(yī)療保險制度在大大提高日本國民健康水平的同時，卻導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不斷增加。 ——美國公立醫(yī)院：差別化就醫(yī)、法律制約與公立醫(yī)院慈善化 一是美國沒有全民統(tǒng)一的強制性醫(yī)療保險，富人和中產(chǎn)階層大多通過種類繁多的商業(yè)保險支付醫(yī)療費用，而窮人則利用社會福利獲得醫(yī)療服務(wù)。 一、關(guān)鍵問題：公立醫(yī)院服務(wù)體系的定位與分類管理 論及下一步我國公立醫(yī)院的頂層設(shè)計，依然要反思和回答3個問題：一是公立醫(yī)院為什么要改革？二是公立醫(yī)院改革改什么？三是我們已經(jīng)改了什么？首先，公立醫(yī)院之所以要改革，是因為在新的歷史背景下，“看病難、看病貴”的矛盾日益突出，而公立醫(yī)院處于這一矛盾的風(fēng)口浪尖之上，公立醫(yī)院不改革，這一矛盾就無法得到實質(zhì)性解決。 綜上所述，我國公立醫(yī)院改革的起因于“看病難、看病貴”，公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)是抑制公立醫(yī)院的逐利性，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，基本思路是在明晰政府與公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)邊界的基礎(chǔ)上，明確各類公立醫(yī)院的定位，并進(jìn)行一系列的制度設(shè)計。因此，下一步改革的主要任務(wù)應(yīng)該是在公立醫(yī)院明確定位的基礎(chǔ)上，建立各類公立醫(yī)院的權(quán)力制衡結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確政府與醫(yī)院、政府部門之間的權(quán)責(zé)邊界。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立，我國公立醫(yī)院所面臨的外部環(huán)境和內(nèi)部機制都發(fā)生著深刻的變革，醫(yī)療服務(wù)的市場化程度大大提高。衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出，要進(jìn)一步突破工資總額限制，確保醫(yī)務(wù)人員工資待遇穩(wěn)步提升，逐步與國際水平接軌，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推進(jìn)績效工資。針對縣域群眾主要健康問題，根據(jù)地區(qū)的社會、經(jīng)濟、人口水平，做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確縣級醫(yī)院功能定位，嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的合理使用，保證效率與公平；提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力，通過開展便民惠民服務(wù)增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系；加強縣級醫(yī)院基本建設(shè)與信息化建設(shè)，為縣級醫(yī)院服務(wù)能力提高夯實硬件基礎(chǔ)；加強衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)和醫(yī)院專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，切實提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力的軟實力，使農(nóng)村常見病、多發(fā)病、危急重癥的診治在縣域基本得到解決。首先要繼續(xù)研究推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，總結(jié)經(jīng)驗，擴大培訓(xùn)的實施；其次要全面實施全科醫(yī)生制度，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)力度；再次要推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)更多群眾；第四要提高醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)水平，完善醫(yī)學(xué)教育模式，注重臨床實踐，使培養(yǎng)的人才與人民群眾的實際需求相適應(yīng)。在現(xiàn)有公立醫(yī)院院長隊伍中，相當(dāng)一部分院長的素質(zhì)條件和管理水平還不能夠適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，影響我國公立醫(yī)院改革和發(fā)展的進(jìn)程。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關(guān)法律法規(guī)的建立、細(xì)化與可操作性。在過去改革試點過程中，補償機制改革尚未取得實質(zhì)性進(jìn)展，因此在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立各類醫(yī)院的補償機制是必須面對和解決的問題。目前我國的公立醫(yī)院體系是世界上最龐大的，幾乎壟斷了從高端、專科到綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有領(lǐng)域。醫(yī)療資源配置的不合理體現(xiàn)在農(nóng)村和城市之間、大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間的資源配置不合理，是“看病難”的主要成因。富人和中產(chǎn)階層基本都有私人醫(yī)生或到私立醫(yī)院就醫(yī)，享受個性化醫(yī)療服務(wù)；窮人大都到公立醫(yī)院(包括慈善醫(yī)院)看病，獲得基本醫(yī)療服務(wù)。而勞動力數(shù)量的減少，經(jīng)濟的持續(xù)低迷，使得國家財政受到很大壓力。顯然，在全面免費醫(yī)療的背景下，印度政府對公立醫(yī)院的投入很小。二是