【正文】 90%)，公立醫(yī)院設(shè)備也很先進(jìn)，各種疾病均能應(yīng)對(duì)。而且，與中國(guó)類(lèi)似，日本的公立醫(yī)院院長(zhǎng)也是任命制，院長(zhǎng)通常不是醫(yī)生或醫(yī)科大學(xué)出身，而是政府官員，這也導(dǎo)致日本公立醫(yī)院的官僚化與低效率。今后改革的思路與展望 綜觀公立醫(yī)院改革舉措，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“醫(yī)院信息化平臺(tái)”等便民、惠民的微觀就醫(yī)服務(wù)改革頗為奪人眼球，而公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制方面的大動(dòng)作還處于試點(diǎn)破土階段，有待各方的政策支持以便進(jìn)一步地跟進(jìn)。公立醫(yī)院是否有獨(dú)立的法人地位？政府要求公立醫(yī)院完成哪些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？政府應(yīng)該給公立醫(yī)院政策性虧損怎樣的補(bǔ)償？將從哪些方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管？公立醫(yī)院與政府之間的權(quán)責(zé)邊界是怎樣的？這些問(wèn)題都需要進(jìn)一步明確。 。目前主要的問(wèn)題是要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。 。在下一步出臺(tái)各項(xiàng)措施和制度時(shí)，要充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的基本權(quán)益，并在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升業(yè)務(wù)技術(shù)水平方面留下充分空間。醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜的工作，要堅(jiān)持標(biāo)本兼治的方針，依據(jù)有序推進(jìn)、重點(diǎn)突破的原則，既要著力實(shí)行一系列易操作、見(jiàn)效快的短期措施，同時(shí)又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管和控制的綜合措施和制度體系，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用控制的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、常態(tài)化。因此，要更快和更深入地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，讓更多人民群眾更加切身、直觀地感受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立符合中國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化實(shí)現(xiàn)途徑，并在此基礎(chǔ)上建立公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核、激勵(lì)約束機(jī)制將是重要的制度設(shè)計(jì)。其選擇的標(biāo)準(zhǔn)不是以“公立”或“私立”來(lái)判斷，而是以服務(wù)的效益來(lái)判斷。這些政策的落實(shí)到位，將是下一步公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。 二、主要任務(wù)：對(duì)各類(lèi)公立醫(yī)院進(jìn)行一系列制度設(shè)計(jì) 在分類(lèi)管理的基本思路下，公立醫(yī)院的定位明確后，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列的制度設(shè)計(jì)，將是下一步公立醫(yī)院改革的主要任務(wù)。因此，公立醫(yī)院改革面臨的主要問(wèn)題是醫(yī)療資源優(yōu)化配置和抑制公立醫(yī)院逐利性的問(wèn)題。二是即便是能進(jìn)入公立醫(yī)院就診，醫(yī)生給患者做檢查、開(kāi)藥與治療等也很審慎，因?yàn)槊绹?guó)對(duì)不當(dāng)或過(guò)度使用抗生素及實(shí)施具有較強(qiáng)放射性侵害的醫(yī)療檢查有十分嚴(yán)格的法律規(guī)定，一旦被查出，醫(yī)生可能面臨刑事指控，而且，美國(guó)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)與政府和醫(yī)院沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，法院實(shí)行大陪審團(tuán)判決，從而患者勝訴的概率很高，這些由法律和制度形成的機(jī)制因素有效維護(hù)了公立醫(yī)院秩序和醫(yī)療服務(wù)水平，“看病難”與“看病貴”遠(yuǎn)不如中國(guó)突出。當(dāng)然，下調(diào)診療報(bào)酬并不是指支付給醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，而是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和調(diào)劑藥局的費(fèi)用。顯然，印度的公立醫(yī)院屬于低水平運(yùn)行，但是純粹的公益性質(zhì)。三是健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。公立醫(yī)院在國(guó)外 公立醫(yī)院的公益作用、經(jīng)費(fèi)來(lái)源及服務(wù)效率是世界性難題，如何解決這些難題，各國(guó)的做法同樣是各有千秋，很難一概而論。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴(yán)重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。管理體制方面存在嚴(yán)重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作模式來(lái)建構(gòu)和運(yùn)行，其實(shí)質(zhì)是行政功能的過(guò)度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運(yùn)行中不適當(dāng)擴(kuò)張。一個(gè)時(shí)期以來(lái)，我國(guó)80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。由此帶來(lái)公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問(wèn)題。 。濰坊市、深圳市、蕪湖市對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工實(shí)行全員聘任制。廈門(mén)市在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大單病種付費(fèi)的病種種類(lèi)和試點(diǎn)范圍；濰坊市開(kāi)展總額預(yù)付試點(diǎn)；鄂州市建立了大病、慢性病門(mén)診定額報(bào)銷(xiāo)制度和住院醫(yī)療救助制度，并探索實(shí)行“總額控制、定額管理、單病種限價(jià)”的支付方式；濰坊確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，醫(yī)療護(hù)理和技術(shù)服務(wù)價(jià)格有所提高，藥品和檢查費(fèi)用大幅度下降?？h級(jí)醫(yī)院的改革對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院改革目標(biāo)意義重大。株洲市調(diào)整城區(qū)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局作為公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)，已確定在4城區(qū)構(gòu)建“1個(gè)醫(yī)療集團(tuán)、4個(gè)綜合醫(yī)院、4個(gè)專(zhuān)科醫(yī)院”格局。北京市從3個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行政策補(bǔ)償：經(jīng)常性補(bǔ)償，包括維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的項(xiàng)目，如離退休人員的補(bǔ)償以及虧損及無(wú)保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼；專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償，包括設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支持等；鼓勵(lì)性補(bǔ)償，包括對(duì)成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。深圳市探索3種不同法人治理結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)療集團(tuán)董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)。法人治理模式改革是公立醫(yī)院改革的焦點(diǎn)問(wèn)題。中央、省級(jí)可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承擔(dān)全國(guó)或區(qū)域性疑難病癥診治的專(zhuān)科醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣(市)主要負(fù)責(zé)舉辦縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；其余公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦。為從根本上緩和醫(yī)院的贏利沖動(dòng)與“看病貴”問(wèn)題，《意見(jiàn)》提出，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)或納入預(yù)算管理。新醫(yī)改方案與公立醫(yī)院改革 公立醫(yī)院作為我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，肩負(fù)著全社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，其運(yùn)行機(jī)制應(yīng)體現(xiàn)公益性質(zhì)，但多種原因使我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)市場(chǎng)化傾向，公益性淡化，而且存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題加劇。如兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、骨科醫(yī)院、結(jié)石醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、燒傷醫(yī)院等等，均屬專(zhuān)業(yè)醫(yī)院。 。公立醫(yī)院回歸公益性是破解新醫(yī)改的難題，需要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的制度建設(shè)。2010年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的改革目標(biāo)和合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等三個(gè)領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)，并選擇16個(gè)有代表性的城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。 ——公立醫(yī)院的分類(lèi) 。諸如電力醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、化工醫(yī)院、公安醫(yī)院、武警醫(yī)院、解放軍醫(yī)院等等都屬于歸口管理的公立醫(yī)院。另外，按專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域劃分的公立醫(yī)院和醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院同樣劃歸本級(jí)財(cái)政撥款(如市屬高校附屬醫(yī)院由財(cái)政局撥款；省屬高校附屬醫(yī)院由財(cái)政廳撥款等等)。 關(guān)鍵詞之一：“公益性質(zhì)”。對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。醫(yī)院通過(guò)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。各地在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了不同類(lèi)型的路徑。上海市、鞍山市對(duì)新建公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備的投入由政府保障。北京市開(kāi)展提高護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算工作。蕪湖市、馬鞍山市、鞍山市、洛陽(yáng)市等試點(diǎn)城市探索組建醫(yī)療集團(tuán)，促進(jìn)資源共享，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源縱向流動(dòng)和業(yè)務(wù)分工協(xié)作。各地采取招聘專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才、選派到城市大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)等方式加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和水平。遵義市大力普及20項(xiàng)常見(jiàn)病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)，讓廣大群眾得到“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)。蕪湖市制定崗位績(jī)效工資制度，以