【正文】 S Sepsis= SIRS+infection, morbility: 2361% 第五頁，共八十九頁。兒童膿毒性休克〔 Septic Shock〕專家共識〔 2024〕 光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新 第一頁，共八十九頁。 機制 致病因素〔感染，非感染〕 失控的全身炎癥反響〔多米諾效應(yīng)〕 以強烈炎癥為主的臨床綜合征 第六頁，共八十九頁。 炎癥介質(zhì)泛濫 (Proinflammatory mediator spillover) 炎癥細胞〔單核 巨噬細胞、 VEC〕 第一次打擊 病情穩(wěn)定 炎癥細胞“致敏狀態(tài)〞〔 priming〕 炎癥反響可逐漸消退 第二次打擊〔 ROS、 ET〕 致敏狀態(tài)炎癥細胞反響異常 ↑ 突破自我限制作用 失控的自我持續(xù)放大反響 大量促炎介質(zhì)泛濫 遠隔部位炎癥細胞活化 MODS SIRS 炎癥向全身擴散 第十一頁，共八十九頁。 3. 平均呼吸頻率 各年齡組正常值 2 個標準差以上 ,或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān) ) 。 ? 過去 10 年 , 嚴重感染的發(fā)生率增加了 % 以每年 %～ % 的速度上升 ? 全世界每年大約 1 000 人中 3 人發(fā)生嚴重感染和感染性休克 ? 膿毒癥的病死率 13～ 18％ ? 嚴重感染的病死率仍高達 30%～ 70% 流行病學 第二十二頁，共八十九頁。 2024版指南繼續(xù)采用 GRADE(theGradingofRemendations，Assessment， Development and E— vMuafion)分級系統(tǒng)?；虿豢山忉尩某掷m(xù)性減慢超過 h。 兒童膿毒性休克〔感染性休克〕診治專家共識〔 2024版〕有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參考下表 1。 第三十四頁，共八十九頁。當患兒感染后出現(xiàn)上述 3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常那么診斷膿毒性休克代償期。 休克表現(xiàn) ? 心血管直接體征 心率 脈搏 血壓 ? 終末器官灌注 腦 皮膚 腎 植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn) 第三十八頁，共八十九頁。 終末器官：腎 尿量 正常 1～ 2ml/〔 〕 少尿 1ml/ 無尿 膀胱原來所存尿量不計在內(nèi) 第四十五頁，共八十九頁。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個 6h內(nèi)到達： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以防止插管過程中加重休克。 第四十八頁，共八十九頁。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反響。 循環(huán)支持 (1)液體治療： 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷 (AKI)和需要腎替代治療的風險。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使 pH即可。 第五十頁，共八十九頁。min)。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并到達：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點。h)，意識狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。開始每 1～ 2小時監(jiān)測血糖 1次，到達穩(wěn)定后 4h監(jiān)測 1次。 六、連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注導致 AKI或急性腎衰竭。 七、抗凝治療 ? ? 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞。m2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第五十八頁，共八十九頁。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個 6h內(nèi)到達： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg 第六十一頁，共八十九頁。 MODS與以下情況相區(qū)別 ? 發(fā)病 24小時以內(nèi)死亡病例， 屬復(fù)蘇失敗， 不屬多器官功能衰竭 ?直接損傷多個臟器的復(fù)合傷 ?傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭 第六十九頁，共八十九頁。 器官功能失調(diào)順序 最早、最多的器官：肺和心血管 胃腸道受到重視 血液系統(tǒng)受損常是終末表現(xiàn) 肝腎衰竭不多見 第七十六頁，共八十九頁。 MODS監(jiān)護 ? 器官功能監(jiān)測： 血流動力學：心臟功能、尿量、胃腸粘膜 Phi測定 呼吸功能：動靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、 V/Q、 血氣、 VO2－ DO彌散功能 消化功能： Phi、乳果糖 /甘露醇雙糖探針、 D－乳酸 肝功能： GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、 視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、膽紅素 腎功能：尿量、 BUN、 Cr、血電解質(zhì) 凝血功能：凝血全套、 D－二聚體 中樞神經(jīng)： Glasgow評分、腦死亡評分 免疫系統(tǒng) : 包括感染的監(jiān)測 水與電解、代謝及營養(yǎng)：血糖 氧輸送的監(jiān)測 第八十四頁，共八十九頁。心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的 2個標準差，低體溫者可以無心動過速。肺性腦病，肝性腦病。 治療原那么 器官支持治療 器官替代治療 器官替換治療 第八十六頁，共八十九頁。 中國小兒 MODS診斷標準 (1) 心血管系統(tǒng) 收縮壓 嬰兒 kPa， 兒童： kPa 或需多巴胺 (5 ug/)等維持 心率 嬰兒 60 or 200；兒童 50 or 180 心搏驟停 或 血 pH 〔 PaCO2正常 〕 呼吸系統(tǒng) 呼吸 嬰兒 15 or 90 兒童 10 or 70 PaO2 或 P/F200 (除外青紫先心 ) PaCO2 ， 或需 MV(此外手術(shù)后 24h) 第七十八頁，共八十九頁。 MODS的發(fā)病因素 誘發(fā) MODS的危險因素 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營養(yǎng)不良 持續(xù)存在感染灶 手術(shù)意外事故 持續(xù)存在炎癥灶 糖尿病 根底臟器功能失常〔如腎衰〕 應(yīng)用激素 大量反復(fù)輸血 惡性腫瘤 嚴重創(chuàng)傷 使用抑制胃酸藥物 腸道缺血性損傷 乳酸血癥 ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992 第七十一頁，共八十九頁。 第六十三頁，共八十九頁。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并到達：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min當病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，那么血紅蛋白目標值 70g／ L即可。 八、體外膜肺氧合 ? 對于難治性休克或伴有 ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。對高危患兒 (如青春期前 )可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。h)，意識狀態(tài)正常。m2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng) (外周、中央或深靜脈置管處各 1份 )或其他感染源培養(yǎng) (如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等 )，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個 6h內(nèi)到達： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg 第五十一頁，共八十九頁。 ? ③腎上腺素：小劑量 [～ ()]正性肌力作用。 ? ①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導管。 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。然后評估體循環(huán)灌注改善情況 (意識、心率、脈搏、 CRT、尿量、血壓等 )。 ? 2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇到達最佳答案心臟容量負荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終到達改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并到達：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min 一、初期復(fù)蘇治療目標 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。 中央和遠端脈搏的觸摸 第四十頁，共八十九頁。不同年齡低血壓標準參考見表 3。 〔 4〕 意識改變：早期煩躁不安或萎靡 ， 表情冷淡 。 表 1 與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標 感染〔可疑或已證實〕伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥 一般指標 體溫變化：發(fā)熱〔肛溫 ℃ 〕或低體溫〔肛溫 35 ℃