【正文】 是藥物不良反響嗎？ ? 13 第十三頁，共一百一十四頁。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么 ?診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 ?盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 ?按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 ?抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂 。從本病歷提供的信息看，并未找到細(xì)菌感染的依據(jù)，但使用頭孢孟多酯鈉靜點抗感染。 1 兒童合理用藥 西安交通大學(xué)一附院新生兒科 李小權(quán) 聯(lián)系電話 ： 18919232415 郵箱： lxqxian163 第一頁，共一百一十四頁。從病歷分析，結(jié)合本例情況，認(rèn)為屬于違對抗菌藥物使用原那么的處方錯誤。 第十頁，共一百一十四頁。 二、兒童合理用藥案例分析 正確的給藥途徑 ?Case 3 用分析 ?A: 維生素 K1一般采用肌內(nèi)或者皮下注射給藥途徑，特殊情況下患者可使用靜脈注射。 三、兒童合理用藥案例分析 正確的給藥方法 ?Case 5 用藥分析 ?A：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光容易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，而且使用過程中應(yīng)當(dāng)避光，不能采用靜脈滴注的給藥方式，只能肌注或者靜注〔 IV〕 ?A: 給藥方法不當(dāng) 18 第十八頁，共一百一十四頁。 ?A: 對于某些特殊用法的藥物，須叮囑患兒家長用藥本卷須知，以免發(fā)生不必要的不良反響 20 第二十頁，共一百一十四頁。 五、兒童合理用藥案例分析 適時調(diào)整用藥劑量 ?Case 9 ?患兒，男， 4歲，體重 17kg ?主訴：反復(fù)腹疼 9天伴雙下肢皮疹 2天 ?入院查體：體溫 ，呼吸 30次 /分，咽部充血，雙側(cè)扁桃體二度，心肺未見異常，腹部平坦，腹部正中壓痛陽性，肝脾不大，雙下肢伸側(cè)可見對稱分布的紫紅色的斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色， ?實驗室檢查： WBC 109/L,NEUT %. RBC g/L, PLT 220 109/L, 糞常規(guī)：潛血陽性，尿常規(guī)： RBC ++ 25 第二十五頁，共一百一十四頁。 五、兒童合理用藥案例分析 杜絕藥物配伍禁忌 3 ?R: 多巴胺注射液 + 呋塞米注射液 ?A：配伍禁忌 ?分析：多巴胺是一種酸性化合物，分子中帶酚羥基，容易被氧化為醌，在堿性環(huán)境中更明顯，呋塞米呈堿性，兩者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物，如果確實需要聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)分瓶滴入，或者二者之間間隔一組液體。 高熱驚厥的表現(xiàn) ?發(fā)作形式 ?驚厥持續(xù)的時間 ?一次熱程的驚厥次數(shù) ?驚厥后的表現(xiàn) 第三十五頁，共一百一十四頁。 高熱驚厥處理 ?要照顧好小兒，防止摔傷，不要急于灌藥，以免引起窒息或者吸入性肺炎 ?有氧源的話，適當(dāng)吸氧，密切觀察病情變化：發(fā)作前的誘因、發(fā)作時的具體病癥 、持續(xù)的時間、發(fā)作間歇的表現(xiàn) 第四十三頁，共一百一十四頁。 苯巴比妥的應(yīng)用 ?起效慢，維持時間長 ?給藥途徑：肌肉注射 ?負(fù)荷量 1520 mg/kg，分兩次用，間隔 2小時 ?24小時后，給 35 mg/kg 的維持量〔肌注或口服〕 第五十頁，共一百一十四頁。 新生兒黃疸診斷中的幾個問題 ?生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的概念 ?高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?膽紅素腦病和核黃疸 ?母乳性黃疸 第五十八頁，共一百一十四頁。兒科學(xué)，第 2版，人民衛(wèi)生出版社。 ?國外學(xué)者認(rèn)為高膽診斷標(biāo)準(zhǔn)確定 ,應(yīng)隨總膽紅素的峰值在不同時間有不同標(biāo)準(zhǔn) ,應(yīng)檢測 “ 小時 總膽紅素 〞 。 膽紅素腦病和核黃疸 第七十頁，共一百一十四頁。 7天內(nèi)入院占 71%， %伴其他疾病，包括感染〔 %〕、 ABO溶血〔 29%〕，窒息 %等。 ? 極期：明顯頸后仰與角弓反張 、 驚厥等 。 膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?嚴(yán)重高膽紅素血癥 〔 20mg/dL重度 , 25嚴(yán)重 ， 30極重 〕 ?神經(jīng)功能障礙 ?頭 MRI蒼白球改變 〔 急性期：蒼白球短 T1高信號 ， 慢性期：蒼白球長 T2高信號 〕 ?腦干聽覺誘發(fā)電位異常 第七十七頁，共一百一十四頁。 Pediatr Clin North AM， 2024， 56： 671687 ： 高膽紅素血癥的危險因素 ?晚期早產(chǎn)兒 ?生理性體重喪失較多的母乳喂養(yǎng)兒。 母乳性黃疸分類 早發(fā)性母乳性黃疸 晚發(fā)性母乳性黃疸 第八十二頁，共一百一十四頁。 晚發(fā)性乳性黃疸 ?治療 :一般膽紅素超過 342μmol/L,或滿月后仍 256μmol/L時可暫停母乳 3d代以配方奶 ,或?qū)⒛溉閿D出加熱到 56℃ ,15min、膽紅素于 2～ 3ｄ后可下降 50%, 95%有效。 ? ? 葉鴻瑁 ?中華兒科雜志 ?2024. 第八十六頁，共一百一十四頁。 ?但該方法具有一定的局限性 ， 當(dāng)血清膽紅素在 221～306μmol/L范圍內(nèi)時 ， 經(jīng)皮所測膽紅素數(shù)值與靜脈血數(shù)值無明顯差異 ， 但假設(shè)低于或高于此范圍 ， 那么出現(xiàn)一定差異 。 新生兒黃疸治療考慮重點 ?黃疸是否進(jìn)行性加重 ?有無膽紅素腦病的高危因素： a 膽紅素濃度超過白蛋白結(jié)合力； b 白蛋白結(jié)合膽紅素能力受損〔酸中毒、藥物如磺胺 /頭孢曲松〕； c 膿毒癥； d 早產(chǎn)； e 日齡低 ?對于足月兒，日齡超過 1周，沒有膽紅素腦病的高危因素，膽紅素超過 25mg/dl，再考慮換血 第九十二頁，共一百一十四頁。 光療 ?光源：日光管 \冷白光管 \藍(lán)光管 \特殊藍(lán)光 \發(fā)光氮化鎵二極管 \光纖系統(tǒng) ?目前使用的光源發(fā)放紫外線并不多 . ?光源距離 :10CM ?總膽值接近換血時要去掉尿墊 . ?開始治療 46小時總膽值下降最明顯 . 第九十六頁，共一百一十四頁。 藥物治療及進(jìn)展 ?HO抑制劑：錫中卟啉，減少膽紅素的生成 ?HIVG ： 1g/Kg,一日療法或 400mg/Kgx3d，抑制抗原抗體反響 第一百頁，共一百一十四頁。 有 效 性 ? 對早期、輕度、中度新生兒黃疸療效確定 ? 配合光療輔助治療重度新生兒黃疸 第一百零三頁，共一百一十四頁?；純浩鸩『竺咳諡a 10～ 20次，黃色水樣稀便，量多，無膿血，無腥臭味，嘔吐頻繁，進(jìn)食即嘔，以致無法進(jìn)食。 ? ⑸ 低鉀血癥 : 應(yīng)遵循見尿補(bǔ)鉀；濃度小于 %；緩慢靜脈補(bǔ)鉀原那么 . 第一百一十一頁，共一百一十四頁。歐美發(fā)病為 ～ %,日本 10%～ 15%。近足月兒是高膽的高危因素，不能把 3537周近足月兒當(dāng)做足月兒治療。 第一百一十三頁，共一百一十四頁。 38℃ , 呼吸深， 44次 /分，脈細(xì)弱， 132次 /分，倦怠思睡狀，四肢較涼，面色蒼白，皮膚彈性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜枯燥，口唇嬰紅色，頸軟，兩肺未聞羅音，心音較低鈍，腹較軟，腸鳴音不能聞及，肝脾未及，膝反射遲鈍，無病理反射特征，大便鏡檢偶見白細(xì)胞，血鈉測定 140mmol/L血鉀 。 ? 常見不良反響：皮疹、皮膚瘙癢。 梔子： 金葡菌、鏈球菌、卡他球菌、霍亂桿菌、白喉桿菌、結(jié)核桿菌、真菌有明顯抑制作用 。 光療作用 ?每天光療 8ｈ，停 16ｈ與連續(xù) 24ｈ效果相同 ,并可減少副作用 ,保證母乳喂養(yǎng)。〔膽紅素腦病預(yù)防〕 第九十三頁，共一百一十四頁。 第八十九頁，共一百一十四頁。 檢測方法的進(jìn)展 ?傳統(tǒng)的皮膽儀器原理：利用經(jīng)皮膽紅素儀內(nèi)的光源測定局部皮膚的光反射系數(shù)值 〔 經(jīng)皮膽紅素指數(shù) TcBI). ?影響因素：皮膚色澤 ， 血紅蛋白 ， 皮膚厚薄 ， 皮膚部位 。 ?有報道同時加用光療 ,效果并無差異 ,因此認(rèn)為不需其他治療。在母乳喂養(yǎng)時，喂奶頻率，嬰兒的吸吮能力，嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率和數(shù)量，在生第一周內(nèi)影響血清膽紅素水平。