【正文】 、高級管理人員最近二十四個月內(nèi)受到過中國證監(jiān)會行政處罰或者最近十二個月內(nèi)受到過全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司公開譴責(zé)的情形。全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行文件模板一、股票發(fā)行方案二、股票發(fā)行情況報告書三、股票發(fā)行認(rèn)購公告四、主辦券商關(guān)于股票發(fā)行合法合規(guī)性意見五、股票發(fā)行法律意見書六、股票發(fā)行備案報告七、備案登記表一、股票發(fā)行方案XXXXXX股份有限公司股票發(fā)行方案住所：主辦券商XXX證券（股份）有限責(zé)任公司住所：年 月 聲明：本公司全體董事、監(jiān)事、高級管理人員承諾股票發(fā)行方案不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對其真實性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)個別和連帶的法律責(zé)任。(四) （存在/不存在）其他嚴(yán)重?fù)p害股東合法權(quán)益或者社會公共利益的情形。公司不存在違反《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》第二章規(guī)定的情形。（若有其他說明，請補(bǔ)充披露；若有相反情況，請另行說明）：(九) 主辦券商關(guān)于是否適用股份支付準(zhǔn)則進(jìn)行會計處理的意見(如有)。(若有其他說明，請補(bǔ)充披露；若有相反情況，請另行說明）：(六) 律師關(guān)于本次股票發(fā)行涉及估值調(diào)整條款的合法性說明(如有)。”公司本次發(fā)行前股東為_______名，其中包括自然人股東_____名、法人股東_____名、合伙企業(yè)股東_____名等；公司本次發(fā)行后股東為_____名，其中包括自然人股東_____名、法人股東_____名、合伙企業(yè)股東_____名等。（若有其他說明，請補(bǔ)充披露）：綜上，公司在掛牌期間及本次股票發(fā)行過程中，規(guī)范履行了信息披露義務(wù)。（二）具有兩年以上證券投資經(jīng)驗，或具有會計、金融、投資、財經(jīng)等相關(guān)專業(yè)背景或培訓(xùn)經(jīng)歷。(若有相反情況，請另行說明）： 關(guān)于本次股票發(fā)行(是/否)適用股份支付準(zhǔn)則進(jìn)行會計處理的意見（如有） 主辦券商關(guān)于股票認(rèn)購對象及掛牌公司現(xiàn)有股東中存在私募投資基金管理人或私募投資基金，及其是否按照相關(guān)規(guī)定履行了登記備案程序的說明?！备鶕?jù)《投資者適當(dāng)性管理細(xì)則》第六條規(guī)定，“下列投資者可以參與掛牌公司股票發(fā)行：（一）《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》第三十九條規(guī)定的投資者；（二）符合參與掛牌公司股票公開轉(zhuǎn)讓條件的投資者。發(fā)行認(rèn)購對象的股票認(rèn)購款經(jīng)具有證券期貨相關(guān)業(yè)務(wù)資格的會計師事務(wù)所驗資確認(rèn)均已繳納，發(fā)行人的本次股票發(fā)行結(jié)果合法有效。XXXX年XX月XX日公司召開臨時股東大會，經(jīng)出席會議的有表決權(quán)股東所持表決權(quán)2/3以上通過，決議批準(zhǔn)本次股票發(fā)行。XXXX股份（有限）公司 （蓋章） XXXX年XX月XX日附表本次發(fā)行股票登記明細(xì)表公司全稱：XX股份（有限）公司 證券簡稱：XXX 證券代碼：xxx 單位：股序號股東姓名或名稱任職身份證或注冊號是否為做市股份本次股票發(fā)行新增股份數(shù)量本次限售股份數(shù)量不予限售的股份數(shù)量123合計掛牌公司申請出具股份登記函的報告模板（經(jīng)中國證監(jiān)會核準(zhǔn)的股票發(fā)行適用）XXXX股份（有限）公司申請出具股份登記函的報告全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司：XXXX股份（有限）公司經(jīng)XXXX證券股份有限（或有限責(zé)任）公司推薦，于XXXX年XX月XX日在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)（或原代辦股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)）掛牌，證券簡稱：XXXX，證券代碼：XXXX。XXX股份（有限）公司全體董事對其真實性、準(zhǔn)確性、完整性、一致性承擔(dān)個別和連帶的法律責(zé)任?！保ㄈw董事簽字處）XXX股份（有限）公司（簽章處）20XX年X月X日掛牌公司股票發(fā)行登記表（經(jīng)中國證監(jiān)會核準(zhǔn)的股票發(fā)行適用）項目內(nèi)容備注一、發(fā)行基本信息（一）基本信息發(fā)行人名稱股票代碼股票簡稱所屬行業(yè)主營業(yè)務(wù)發(fā)行前總股本本次新增股本發(fā)行價格募集資金總額募集資金用途本次發(fā)行是否涉及股份支付本次發(fā)行是否涉及估值調(diào)整條款本次發(fā)行是否采取了詢價的方式本次發(fā)行是否涉及向主辦券商發(fā)行做市庫存股（二）財務(wù)信息（最近年度經(jīng)審計的財務(wù)數(shù)據(jù)）總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）歸屬于掛牌公司股東的凈資產(chǎn)（萬元）每股凈資產(chǎn)（元）歸屬于掛牌公司股東的每股凈資產(chǎn)（元）營業(yè)收入（萬元）凈利潤（萬元）歸屬于掛牌公司股東的凈利潤（萬元）每股收益（元）（三）發(fā)行對象信息（僅限于機(jī)構(gòu)投資者）名稱備注私募投資基金（備注中注明產(chǎn)品或管理人）其他投資公司上市公司及其子公司其他工商業(yè)企業(yè)（備注中注明公司或合伙企業(yè)）證券公司資產(chǎn)管理計劃（備注中注明集合或定向）（證券公司名稱+產(chǎn)品名稱）證券投資基金管理公司（備注中注明公募基金或基金公司子公司專戶）（基金公司名稱+產(chǎn)品名稱）信托計劃其他金融產(chǎn)品（備注中注明具體類型）員工持股平臺（備注中注明公司、合伙企業(yè)或持股計劃）其他掛牌公司二、中介機(jī)構(gòu)信息主辦券商的名稱會計師事務(wù)所的名稱律師事務(wù)所的名稱資產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)的名稱（如有）三、文件清單中國證監(jiān)會的核準(zhǔn)批文申請出具股份登記函的報告本次股票發(fā)行的驗資報告資產(chǎn)權(quán)屬證明文件（如有）股票發(fā)行情況報告書主辦券商關(guān)于股票發(fā)行合法合規(guī)性意見股票發(fā)行法律意見書簽字注冊會計師、律師或者資產(chǎn)評估師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件及其所在機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件掛牌公司全體董事對申請文件真實性、準(zhǔn)確性和完整性的承諾書主辦券商項目組及負(fù)責(zé)人的聯(lián)絡(luò)方式全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司要求的其它文件XXX股份（有限）公司全體董事承諾：“所有申請材料均不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，且電子版文件內(nèi)容、格式與紙質(zhì)材料一致。XXXX年XX月XX日公司召開臨時股東大會，經(jīng)出席會議的有表決權(quán)股東所持表決權(quán)2/3以上通過，決議批準(zhǔn)本次股票發(fā)行。本次股票發(fā)行的發(fā)行對象包括公司股東X人，公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心員工X人，符合投資者適當(dāng)性管理規(guī)定的自然人投資者X人，法人及其他經(jīng)濟(jì)組織投資者X人，合計X人。《股份認(rèn)購合同》主要內(nèi)容對發(fā)認(rèn)購股份數(shù)量、認(rèn)購方式、支付方式、生效條件、違約責(zé)任、風(fēng)險揭示及爭議解決方式等作了約定，其約定合法有效?！备鶕?jù)《投資者適當(dāng)性管理細(xì)則》第五條規(guī)定，“同時符合下列條件的自然人投資者可以申請參與掛牌公司股票公開轉(zhuǎn)讓：（一）投資者本人名下前一交易日日終證券類資產(chǎn)市值500萬元人民幣以上。）：簽字頁：法定代表人（或授權(quán)代表）簽字：項目負(fù)責(zé)人簽字： XXXXXX證券（股份）有限公司（加蓋公章）XX年XX月XX日五、 股票發(fā)行法律意見書XXXX律師事務(wù)所關(guān)于XXXX股份有限公司股票發(fā)行合法合規(guī)的法律意見書XXXX律師事務(wù)所年 月 日一、 公司是否符合豁免向中國證監(jiān)會申請核準(zhǔn)股票發(fā)行的條件《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》第四十五條：“在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌公開轉(zhuǎn)讓股票的公眾公司向特定對象發(fā)行股票后股東累計不超過200人的，中國證監(jiān)會豁免核準(zhǔn)，由全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)自律管理，但發(fā)行對象應(yīng)當(dāng)符合本辦法第三十九條的規(guī)定?！北敬喂善卑l(fā)行對象的基本情況及符合投資者適當(dāng)性規(guī)定的說明（具體解釋）：綜上，主辦券商認(rèn)為，發(fā)行人的本次發(fā)行對象符合中國證監(jiān)會及全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司關(guān)于投資者適當(dāng)性制度的有關(guān)規(guī)定。前款所稱特定對象的范圍包括下列機(jī)構(gòu)或者自然人：（一）公司股東（二）公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心員工；（三）符合投資者適當(dāng)性管理規(guī)定的自然人投資者、法人投資者及其他經(jīng)濟(jì)組織。（若有其他說明，請補(bǔ)充披露）：綜上，主辦券商認(rèn)為，XXXX本次股票發(fā)行后累計股東人數(shù)未超過200人，符合《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》中關(guān)于豁免向中國證監(jiān)會申請核準(zhǔn)股票發(fā)行的條件。(九) 律師認(rèn)為需要說明的其他問題