xx縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(完整版)
【正文】 當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)且正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇。具體比例按市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)）第二章第五條執(zhí)行。 按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)（%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的參保人員，于每個(gè)醫(yī)療年度初次繳費(fèi)時(shí)一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的，費(fèi)用由單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)；以自由職業(yè)者身份參保的，按照自愿原則，于每個(gè)醫(yī)療年度初次繳費(fèi)時(shí)一次性繳納全年180元。 記入時(shí)間 按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，每月月底前記入個(gè)人賬戶；未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，足額繳費(fèi)后，次月15日前記入個(gè)人賬戶。 （二）待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)職工 正常繳費(fèi)享受職工門診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用，每次超過20元以上部分，由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 實(shí)行建賬管理 對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。 （二）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約 簽約時(shí)間 參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時(shí)間。如簽約定點(diǎn)出現(xiàn)變化，則參保人員需重新選擇定點(diǎn)。 門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要即時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，打印醫(yī)療費(fèi)用清單及門診統(tǒng)籌結(jié)算單，由參保人員簽字認(rèn)可。 （一）控制指標(biāo) 職工醫(yī)保 總量控制指標(biāo)=職工定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=職工當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)247。 七、監(jiān)督檢查 （一）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定要求通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸參保人員門診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，組織開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)門診統(tǒng)籌規(guī)范運(yùn)行。 （二）本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 （三）定期抽取病案檢查 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度組織專家進(jìn)行病案抽查，抽查率不低于5%。 居民醫(yī)保 總量控制指標(biāo)=居民定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=居民當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)247。 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備和使用國(guó)家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，統(tǒng)一實(shí)行零差率銷售。 參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供本人社會(huì)保障卡或身份證并配合醫(yī)護(hù)人員核對(duì)身份，就診時(shí)應(yīng)自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理各項(xiàng)規(guī)定，不得要求醫(yī)護(hù)人員違規(guī)變?cè)?、更改醫(yī)療文書和各種病
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