冠心病分層診斷與處理(完整版)
【正文】 ? 合并冠心病 /缺血性腦卒中 /TIA: LDLC100mg/dl ? 卒中 +多危險(xiǎn)因素 LDLC70mg/dl ACS強(qiáng)化他汀降脂方法 （序貫療法） ? ACS入院立即：阿托伐他汀 80mg ? 直接 PCI/擇期 PCI術(shù)前：阿托伐他汀 40mg ? 住院和出院 30天：阿托伐他汀 40mg/日 ? 二級(jí)預(yù)防：阿托伐他汀 20mg/日 全面適度調(diào)脂（ 2023 ESC） ? LDLC： 高危： 極高危： ? TG： ? HDLC： 男 女 ? 非 HDLC： 調(diào)脂藥物選擇 ? 降 LDLC： 首選 他汀、他汀 +依折麥布 ? 降 TG： 輕高 （ ） LDLC達(dá)標(biāo)（他汀） 中高 （ ） LDLC達(dá)標(biāo) +貝特 /煙酸 極高 （ ）首選 貝特 +他汀 ? 升 HDLC： 低 HDLC+高 LDLC： 先 LDLC達(dá)標(biāo)（他?。? 若 HDLC仍低（ +貝特） 低 HDLC+LDLC達(dá)標(biāo)： 煙酸 /貝特 慢性冠心病調(diào)脂治療（二級(jí)預(yù)防 ） ? 血脂： 全面達(dá)標(biāo) LDLC HDLC TG? 穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊 （非單純血脂觀念） 穩(wěn)定斑塊體積不進(jìn)展 /縮小 減少易損 /不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生 降低急性冠脈事件，顯著改善預(yù)后 ? 逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化 ? 2023年 SFDA： 他汀治療冠心病新適應(yīng)癥 冠心病一級(jí)預(yù)防調(diào)脂達(dá)標(biāo) ? 控制危險(xiǎn)因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸 ? 血脂達(dá)標(biāo)：全面調(diào)脂 LDLC： TG： （ 150mg/dl） HDLC： (40mg/dl) ? 逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化 ：瑞舒伐他汀 10mg/d ? 降低冠心病發(fā)生率 “他汀”的研發(fā)之路 阿托伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 西立伐他汀 瑞舒伐他汀 1991 1987 1993 2023 1996 1997 2023 普伐他汀 B M Y 阿昔莫司 （煙酸衍生物） ? 抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸； ? 降低 TG在肝中合成； ? 抑制 LDLC和 VLDLC的合成； ? 減少 HDLC的分解。 ? SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白 ,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞 。 五、冠心病藥物選擇 改善預(yù)后藥物 ? 阿斯匹林 ACEI/ARB ? β受體阻滯劑 中藥 ? 調(diào)脂治療 控制血糖 減輕癥狀藥物 ? β受體阻滯劑：勞力型心絞痛 ? 硝酸脂類：減輕心絞痛 （無(wú)心絞痛不應(yīng)用 ） ? 鈣拮抗劑：變異心絞痛 （ 地爾硫卓） ? 鉀通道開(kāi)放劑：尼可地爾 ? 中藥： （一） 臨床常用抗栓藥物 抗栓治療 抗血小板治療藥物 抗凝治療藥物 阿司匹林 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗劑 西洛他唑 普通肝素（UFH） 低分子肝素 （LMWH ） 直接凝血酶抑制劑（DTI） 維生素k拮抗劑 抗血小板 抗凝 纖溶 血小板黏附激 活、聚集 血細(xì)胞 凝血瀑布激活 血栓 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白交聯(lián) 纖維蛋白降解 纖溶酶 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 － － ＋ 抗血小板是抗栓最重要之一 主要抗血小板治療藥物 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5羥色胺 腎上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 膠原 纖維蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗劑 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列環(huán)素 潘生丁 攝取 腸溶阿斯匹林 ? 50mg有抑制血小板聚集作用 ? 75150mg/d：最佳治療劑量 ? ACS治療量： 首次負(fù)荷量 300mg ? 二級(jí)預(yù)防： 100150mg/d
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