【正文】 血鉀 ———————————————————— 利尿劑 ↑ ↑ ↓ β 受體阻斷劑 ↑ ↑ — 鈣阻滯劑 — — — 轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ↓ — ↑ α 受體阻斷劑 ↓ ↓ — ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ↑ ：增加； — ：不變； ↓ ：降低 93 高血壓的產(chǎn)生受諸多因素影響，目前對其的治療均 為對癥治療。 ● 為了增強(qiáng)療效 ， 聯(lián)合用藥比單純增大單個藥的劑量更合適 。 84 第三節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 確定血壓控制的目標(biāo)值 無靶器官功能障礙者， 以 120/80 mmHg為 最理想的血壓水平。 ? 與利尿藥和 β受體阻斷劑和用增強(qiáng)降壓效果。 2. ?1受體阻滯劑降壓顯著 。 使腎血流量增加 。 3. 對 β 1受體有選擇性阻斷 ， 對 β 2受體作用較弱 ， 但對哮喘病人仍需慎用 。 3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱 ， 心率減慢 ， 心輸出量減少 ， 血壓降低和血漿腎素活性降低 。 2. 口服吸收好 ， 首過效應(yīng)強(qiáng) ， 生物利用度不高 。 2. 對年輕高血壓患者 、 心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 。 51 氨氯地平 （ 商品名絡(luò)活喜 ） 1. 新一代二氫吡啶類藥，緩釋劑，半衰期為 35～ 50小時，物利用度 63％，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點(diǎn)。 ? 苯烷胺類，地爾硫卓類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。 3. ATⅡ 受體拮抗藥具備 ACEI的阻滯 AI轉(zhuǎn)換成 AⅡ 及抑制 ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和 P物質(zhì)的作用。 依那普利（ enalapril） 藥理作用與機(jī)制 40 口服吸收迅速 ， 生物利用度約 60％ ， 不受進(jìn)食影響。 卡托普利 Captopril， 開搏通 38 ，病人耐受良好。 ? 一般情況下利尿劑使用時 ， 劑量宜小 ， 不宜大 ， 因其 降壓效應(yīng)的曲線較平坦 ， 而其副作用與劑量相關(guān) 。 ?長期利尿使體內(nèi)缺鈉，小動脈壁細(xì)胞內(nèi)少 Na＋ ，經(jīng) Na＋ Ca 2+交換，使細(xì)胞內(nèi) Ca 2+減少，血管平滑肌舒張 ?細(xì)胞內(nèi) Ca 2+減少使血管平滑肌對 NA等血管活性物質(zhì)反應(yīng)性下降，血管張力減弱，血壓下降。 ③外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。我國更低，高血壓的控制率還不足５％ 。 ? 繼發(fā)性高血壓 ， 約占 5%～ 10%， 其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn) ， 如繼發(fā)于腎動脈狹窄 、 腎實(shí)質(zhì)病變 ， 嗜鉻細(xì)胞瘤 、 妊娠 ， 或因藥物所致等 。 高血壓的分類 3 高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病 ? 據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有高血壓病患者已超過１億人，每年新增３００萬人以上。 6 ? 流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展 ， 生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。 血壓 =輸出量 x 總外周阻力 高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制 9 ? 生理?xiàng)l件下影響血壓的因素 ①心臟每搏輸出量； ②心率； ③外周阻力 10 ? 動脈血壓的調(diào)節(jié) ? 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié) （ 1） 壓力感受性反射： （ 2） 化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感 受器 ， 對血中氧 、 二氧化碳 、 氫離子等濃度敏感 。 ?誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（激肽、前列腺素，血管擴(kuò)張，血壓下降 基本機(jī)制： 限制鈉鹽提高利尿藥的降壓效果 ? 降壓作用溫和、持久。 利尿劑使用注意事項(xiàng) 35 （二）影響腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 36 ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型 、 安全 、 有效的降壓藥 。 。 適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥 藥理作用與機(jī)制 43 1. 進(jìn)食不影響其生物利用度 。 47 鈣拮抗劑降壓特點(diǎn) ? 不減少重要器官的血容量 ? 擴(kuò)張冠脈，增加心血流量，降低腎血管阻力，增加腎小球?yàn)V過率 ? 改善組織血流 ? 改善左心室和血管肥厚 ? 對缺血心肌有保護(hù)作用 48 硝苯地平 nifedipine（心痛定） ?口服 203分鐘起效。 2. 對血管組織更具有選擇性 ， 幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用 ， 且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng) 。 3. 對心肌梗死 、 高血壓伴心絞痛患者療效尤佳 。 （ 40％ 70％ 在肝臟破壞 ） ， t1/2為 6h。 4. 無肝臟首過效應(yīng) ， 生物利用度約 30％ ， t1/2為 1424小時 ， 34小時后達(dá)血藥濃度峰值 。 60 美托洛爾 （ metoprolol） 1. 無內(nèi)在活性的 β 1受體阻斷藥 ， 對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱 。 3. 適用于治療各型高血壓 ， 靜脈注射可治療高血壓危象 。 可用于各種病因 、 不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療 。 ? 適于中度高血壓及并發(fā)腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好。 有靶器官功能障礙者， 或老年高血壓患者以 收縮壓控制在 140 mmHg為宜。 因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用 ， 它們降壓作用相加 （ 或協(xié)同 ） ， 可減少體內(nèi)平衡代償對血壓下降的限制 。為此，一般需長期、甚至終身服藥 HOT 研究結(jié)果：抗高血壓治療的目標(biāo)血壓是138/83mmHg。 ； ； ，有效降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率； ，減少不良反應(yīng)的發(fā)生； ，可以一天服用一次， 24小時平穩(wěn)降壓。 一般認(rèn)為：中 、 重度高血壓病期治療以控制舒張壓在 100～ 90mmHg為宜 ， 以后逐漸控制在８０ mmHg左右；輕度高血壓的治療目標(biāo) ， 舒張壓應(yīng)控制在 80mmHg以下 ，或較治療前下降 10mmHg， 對老年患者降壓過程應(yīng)減慢 。血壓波動愈大 ， 其靶器官損害愈嚴(yán)重 （心肌肥厚 、 血管重構(gòu) 、 腎損傷