【正文】 副作用的發(fā)生。這一點(diǎn)就解釋了對(duì)各種臨床癌癥合并有骨轉(zhuǎn)移的病人,采取阿片類(lèi)與非甾體類(lèi)藥物伍用治療骨痛時(shí)的治痛效果尤為明顯的原因。由于不同品種藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)制不同,臨床使用的方法和技巧也有差別,對(duì)不同性質(zhì)或部位的治痛療效也是不同的。藥物治痛效果好壞的關(guān)鍵,在于用最短的時(shí)間去確定癌痛病人的個(gè)體化用藥劑量。 癌癥患者的疼痛評(píng)估 對(duì)于癌癥病人進(jìn)行藥物治療前, 以及其后的治療過(guò)程中, 醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)對(duì)他們的疼痛作出恰如其分的正確評(píng)估,以便選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬锖碗S時(shí)評(píng)價(jià)治痛效果。對(duì)于不同癌痛病人個(gè)體而言, 最大的治痛劑量可以完全是不同的, 則用其它類(lèi)藥物那種等齊化一的常規(guī)處方劑量去向病人投放藥物。 無(wú)創(chuàng)給藥 絕大多數(shù)病人均可通過(guò)口服用藥的途徑, 使癌痛得到90 % 以上的有效緩解。②對(duì)于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過(guò)渡到弱阿片類(lèi)止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時(shí)視病情需要決定是否同時(shí)使用非甾體類(lèi)藥物和輔助類(lèi)藥物。 有條件的患者如果貼敷芬太尼, 治痛時(shí)限更可延長(zhǎng)至72 小時(shí)?；颊咭坏┏砂a,其對(duì)杜冷丁的強(qiáng)烈要求則不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來(lái)的欣快和飄忽感。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至包括為數(shù)不少的醫(yī)務(wù)工作者。諸如許多醫(yī)務(wù)工作者只把延長(zhǎng)病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不注重去給病人解除疼痛以提高他們的生活質(zhì)量。2 癌痛治療的誤區(qū) 據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,全球每年新發(fā)腫瘤病人不少于2 千萬(wàn), 因此而死亡的人數(shù)僅僅次于心腦血管疾病, 成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的疾病。所有癌痛都有比較明確的定位,而且疼痛加重與體位移動(dòng)有著密切的關(guān)聯(lián)。并且, 人類(lèi)至今仍未掌握能夠明確診斷疼痛性質(zhì)、程度以及判定治痛效果的客觀指標(biāo),因此,在現(xiàn)實(shí)生活和臨床實(shí)踐中, 許多人對(duì)疼痛的治療只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫(yī)生也處于無(wú)奈之中。尤其是對(duì)一些長(zhǎng)期患病的慢性、頑固性疼痛, 醫(yī)護(hù)人員面對(duì)林林總總的止痛藥物,卻常常莫衷一是或束手無(wú)策。癌痛性質(zhì)常呈銳性、震動(dòng)的壓迫感。我國(guó)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,每年新發(fā)腫瘤人數(shù)在150 萬(wàn)左右, 因患癌癥而死亡的人數(shù)則在130 萬(wàn)上下, 而且還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。 也有的醫(yī)務(wù)人員甚至包括患者本人及家屬都認(rèn)為, 疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時(shí)才予以治療。自從1982 年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界推薦以口服給藥、按階梯投藥、按時(shí)服藥和個(gè)體化用藥為特點(diǎn)的三階梯治痛指導(dǎo)原則以來(lái), 三階梯療法正在被世界各國(guó)的治痛專(zhuān)家所認(rèn)同。這種由于治療藥物選擇不當(dāng)所帶來(lái)的弊病,將使我們面對(duì)的是“癮君子”層出不窮的嚴(yán)峻局面。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。這就是第二階梯的治痛階段。對(duì)于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類(lèi)制劑等無(wú)創(chuàng)措施, 都能收到很好的治痛效果。否,治痛效果將會(huì)大打折扣。由于至今尚無(wú)判斷疼痛的理化學(xué)等方面的客觀臨床指標(biāo), 因此, 目前對(duì)疼痛部位、程度和性質(zhì)的評(píng)估方法, 主要是依靠詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和系統(tǒng)的全面身體檢查。既能發(fā)揮最大的治痛強(qiáng)度,又能使其不良反應(yīng)降低到最低程度的藥物劑量,這個(gè)劑量就是所謂的個(gè)體化藥量—臨床治痛藥物的最佳“切入點(diǎn)”。下面就按各種鎮(zhèn)痛藥物的治痛機(jī)制、作用原理、使用方法作以分述,以便使臨床用藥更加合理,使治痛效果更為理想。 使用方法和注意事項(xiàng) 非甾體類(lèi)藥物大多是以口服為主, 長(zhǎng)期服用很少出現(xiàn)依賴(lài)性或耐藥性, 所以在癌痛的治療藥物中占有十分重要的位置。 臨床上還有一個(gè)非常有趣的現(xiàn)象是,當(dāng)應(yīng)用一種非甾體類(lèi)藥物進(jìn)行治痛無(wú)效時(shí),更換另一種非甾體類(lèi)藥物繼續(xù)治痛則完全可能有效。撲熱息痛主要用于各類(lèi)輕度至中度的癌痛,也是與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合服用機(jī)會(huì)最多的藥物,所以在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。不良反應(yīng)主要是胃腸道的不適應(yīng)性及肝臟損害,用藥過(guò)程中出現(xiàn)肝功異常者應(yīng)及時(shí)停藥。常用劑量為1215～25 mg/ 次,1次/ d 即可。 藥理作用 阿片類(lèi)藥物是指任何天然的或人工合成的、對(duì)機(jī)體能夠產(chǎn)生類(lèi)似嗎啡效應(yīng)的一大類(lèi)藥物。除便秘和尿潴留外, 其他不良反應(yīng)隨時(shí)間的延長(zhǎng)可逐漸減輕, 以至消失。在普通藥店即能購(gòu)到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥, 就是可待因與撲熱息痛的復(fù)合制劑。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者可每6 小時(shí)服用50～100 mg , 后者可每12 小時(shí)服用100～200 mg , 每日總量不宜超過(guò)400 mg?？诜?緩) 釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1 小時(shí)以后) 、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(8～12 小時(shí)) 。人類(lèi)的阿片受體有多種類(lèi)型, 不同類(lèi)型的受體介導(dǎo)不同種類(lèi)的效應(yīng)群?？诜?緩) 釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1 小時(shí)以后) 、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(8～12 小時(shí)) 。采取靜脈或肌肉注射等有創(chuàng)方式給藥, 造成血藥濃度的波動(dòng)要比口服等無(wú)創(chuàng)給藥大得多, 藥物耐受性的出現(xiàn)也較無(wú)創(chuàng)給藥來(lái)得快。 注意對(duì)呼吸困難與呼吸抑制的鑒別 強(qiáng)阿片類(lèi)藥物開(kāi)始使用的最初幾天, 病人可能出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜, 即發(fā)生嗜睡現(xiàn)象。因?yàn)橐l(fā)呼吸困難和呼吸抑制的原因根本不同,其癥狀也有著本質(zhì)的區(qū)別,表現(xiàn)更是各異。由于控(緩) 釋片可以間隔12 小時(shí)服藥, 而且服藥后的血藥濃度相對(duì)保持平衡, 無(wú)明顯的血藥峰值和濃度的波動(dòng), 即減少了服藥次數(shù), 又維持了較長(zhǎng)時(shí)間的治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和飲食睡眠, 并減少發(fā)生嗎啡耐藥性的機(jī)會(huì), 所以更符合病人對(duì)鎮(zhèn)痛的要求。其有效成分系人工合成, 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的80～100 倍, 每次用藥后鎮(zhèn)痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)72 小時(shí)。 疼痛得到控制后不要隨意將貼劑揭下, 而要持續(xù)到72 小時(shí)再更換。 4. 4 胃腸道動(dòng)力藥 由于口服止痛藥物而引起惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀的發(fā)生率相當(dāng)高,對(duì)其進(jìn)行預(yù)防治療應(yīng)與治痛同等重要。 ?適合每一個(gè)患者控制癌痛的藥物劑量和措施不同,在治療過(guò)程中需要采取個(gè)體化方案。 ?疼痛增強(qiáng)時(shí)應(yīng)正確調(diào)整口服止痛藥物的劑量,對(duì)于阿片類(lèi)藥物可能引發(fā)成癮性的顧慮不應(yīng)成為充分止痛的障礙。也可用口含生姜片、話(huà)梅等“土辦法”緩解惡心、口干、口苦等不適。 對(duì)于有腦水腫顱壓增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及腎功能不全、過(guò)度消瘦衰弱或老年病人,要減量使用或不用。由于藥物是經(jīng)皮膚和皮下組織吸收后直接入血發(fā)揮作用, 所以不受消化道內(nèi)因素的影響, 也避免了首過(guò)效應(yīng)的發(fā)生, 同時(shí), 不良反應(yīng)較口服嗎啡要相對(duì)為輕。要強(qiáng)調(diào)的是,控(緩) 釋嗎啡劑型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否則控(緩) 釋片的作用就會(huì)變成即釋嗎啡了。所有阿片類(lèi)藥物使用過(guò)量或積蓄, 都可能抑制腦干的呼吸中樞,尤其是抑制呼吸中樞對(duì)血液中二氧化碳張力變化的反應(yīng),這才是造成呼吸抑制的真正原因。要緊的是不能正確判斷呼吸抑制,常是妨礙患者足量用藥的障礙之一。所以,不應(yīng)當(dāng)把藥物耐受與成癮性混為一談,兩者不是等同關(guān)系。但不論是哪種強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,它們的不良反應(yīng)和毒副作用都是大同小異的, 只是輕重不同而已, 都需要適當(dāng)?shù)胤?