【正文】 副作用的發(fā)生。這一點就解釋了對各種臨床癌癥合并有骨轉(zhuǎn)移的病人,采取阿片類與非甾體類藥物伍用治療骨痛時的治痛效果尤為明顯的原因。由于不同品種藥物的鎮(zhèn)痛機制不同,臨床使用的方法和技巧也有差別,對不同性質(zhì)或部位的治痛療效也是不同的。藥物治痛效果好壞的關(guān)鍵,在于用最短的時間去確定癌痛病人的個體化用藥劑量。 癌癥患者的疼痛評估 對于癌癥病人進行藥物治療前, 以及其后的治療過程中, 醫(yī)護人員都應(yīng)當(dāng)對他們的疼痛作出恰如其分的正確評估,以便選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬锖碗S時評價治痛效果。對于不同癌痛病人個體而言, 最大的治痛劑量可以完全是不同的, 則用其它類藥物那種等齊化一的常規(guī)處方劑量去向病人投放藥物。 無創(chuàng)給藥 絕大多數(shù)病人均可通過口服用藥的途徑, 使癌痛得到90 % 以上的有效緩解。②對于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時視病情需要決定是否同時使用非甾體類藥物和輔助類藥物。 有條件的患者如果貼敷芬太尼, 治痛時限更可延長至72 小時?；颊咭坏┏砂a,其對杜冷丁的強烈要求則不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至包括為數(shù)不少的醫(yī)務(wù)工作者。諸如許多醫(yī)務(wù)工作者只把延長病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不注重去給病人解除疼痛以提高他們的生活質(zhì)量。2 癌痛治療的誤區(qū) 據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,全球每年新發(fā)腫瘤病人不少于2 千萬, 因此而死亡的人數(shù)僅僅次于心腦血管疾病, 成為嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病。所有癌痛都有比較明確的定位,而且疼痛加重與體位移動有著密切的關(guān)聯(lián)。并且, 人類至今仍未掌握能夠明確診斷疼痛性質(zhì)、程度以及判定治痛效果的客觀指標(biāo),因此,在現(xiàn)實生活和臨床實踐中, 許多人對疼痛的治療只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫(yī)生也處于無奈之中。尤其是對一些長期患病的慢性、頑固性疼痛, 醫(yī)護人員面對林林總總的止痛藥物,卻常常莫衷一是或束手無策。癌痛性質(zhì)常呈銳性、震動的壓迫感。我國臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,每年新發(fā)腫瘤人數(shù)在150 萬左右, 因患癌癥而死亡的人數(shù)則在130 萬上下, 而且還有繼續(xù)上升的趨勢。 也有的醫(yī)務(wù)人員甚至包括患者本人及家屬都認為, 疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時才予以治療。自從1982 年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界推薦以口服給藥、按階梯投藥、按時服藥和個體化用藥為特點的三階梯治痛指導(dǎo)原則以來, 三階梯療法正在被世界各國的治痛專家所認同。這種由于治療藥物選擇不當(dāng)所帶來的弊病,將使我們面對的是“癮君子”層出不窮的嚴(yán)峻局面。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。這就是第二階梯的治痛階段。對于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)措施, 都能收到很好的治痛效果。否,治痛效果將會大打折扣。由于至今尚無判斷疼痛的理化學(xué)等方面的客觀臨床指標(biāo), 因此, 目前對疼痛部位、程度和性質(zhì)的評估方法, 主要是依靠詳細詢問病史和系統(tǒng)的全面身體檢查。既能發(fā)揮最大的治痛強度,又能使其不良反應(yīng)降低到最低程度的藥物劑量,這個劑量就是所謂的個體化藥量—臨床治痛藥物的最佳“切入點”。下面就按各種鎮(zhèn)痛藥物的治痛機制、作用原理、使用方法作以分述,以便使臨床用藥更加合理,使治痛效果更為理想。 使用方法和注意事項 非甾體類藥物大多是以口服為主, 長期服用很少出現(xiàn)依賴性或耐藥性, 所以在癌痛的治療藥物中占有十分重要的位置。 臨床上還有一個非常有趣的現(xiàn)象是,當(dāng)應(yīng)用一種非甾體類藥物進行治痛無效時,更換另一種非甾體類藥物繼續(xù)治痛則完全可能有效。撲熱息痛主要用于各類輕度至中度的癌痛,也是與阿片類藥物聯(lián)合服用機會最多的藥物,所以在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。不良反應(yīng)主要是胃腸道的不適應(yīng)性及肝臟損害,用藥過程中出現(xiàn)肝功異常者應(yīng)及時停藥。常用劑量為1215～25 mg/ 次,1次/ d 即可。 藥理作用 阿片類藥物是指任何天然的或人工合成的、對機體能夠產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一大類藥物。除便秘和尿潴留外, 其他不良反應(yīng)隨時間的延長可逐漸減輕, 以至消失。在普通藥店即能購到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥, 就是可待因與撲熱息痛的復(fù)合制劑。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者可每6 小時服用50～100 mg , 后者可每12 小時服用100～200 mg , 每日總量不宜超過400 mg?？诜?緩) 釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1 小時以后) 、鎮(zhèn)痛時間相對較長(8～12 小時) 。人類的阿片受體有多種類型, 不同類型的受體介導(dǎo)不同種類的效應(yīng)群?？诜?緩) 釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1 小時以后) 、鎮(zhèn)痛時間相對較長(8～12 小時) 。采取靜脈或肌肉注射等有創(chuàng)方式給藥, 造成血藥濃度的波動要比口服等無創(chuàng)給藥大得多, 藥物耐受性的出現(xiàn)也較無創(chuàng)給藥來得快。 注意對呼吸困難與呼吸抑制的鑒別 強阿片類藥物開始使用的最初幾天, 病人可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜, 即發(fā)生嗜睡現(xiàn)象。因為引發(fā)呼吸困難和呼吸抑制的原因根本不同,其癥狀也有著本質(zhì)的區(qū)別,表現(xiàn)更是各異。由于控(緩) 釋片可以間隔12 小時服藥, 而且服藥后的血藥濃度相對保持平衡, 無明顯的血藥峰值和濃度的波動, 即減少了服藥次數(shù), 又維持了較長時間的治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和飲食睡眠, 并減少發(fā)生嗎啡耐藥性的機會, 所以更符合病人對鎮(zhèn)痛的要求。其有效成分系人工合成, 鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的80～100 倍, 每次用藥后鎮(zhèn)痛時間可長達72 小時。 疼痛得到控制后不要隨意將貼劑揭下, 而要持續(xù)到72 小時再更換。 4. 4 胃腸道動力藥 由于口服止痛藥物而引起惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀的發(fā)生率相當(dāng)高,對其進行預(yù)防治療應(yīng)與治痛同等重要。 ?適合每一個患者控制癌痛的藥物劑量和措施不同,在治療過程中需要采取個體化方案。 ?疼痛增強時應(yīng)正確調(diào)整口服止痛藥物的劑量,對于阿片類藥物可能引發(fā)成癮性的顧慮不應(yīng)成為充分止痛的障礙。也可用口含生姜片、話梅等“土辦法”緩解惡心、口干、口苦等不適。 對于有腦水腫顱壓增高、慢性阻塞性肺部疾患、肝及腎功能不全、過度消瘦衰弱或老年病人,要減量使用或不用。由于藥物是經(jīng)皮膚和皮下組織吸收后直接入血發(fā)揮作用, 所以不受消化道內(nèi)因素的影響, 也避免了首過效應(yīng)的發(fā)生, 同時, 不良反應(yīng)較口服嗎啡要相對為輕。要強調(diào)的是,控(緩) 釋嗎啡劑型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否則控(緩) 釋片的作用就會變成即釋嗎啡了。所有阿片類藥物使用過量或積蓄, 都可能抑制腦干的呼吸中樞,尤其是抑制呼吸中樞對血液中二氧化碳張力變化的反應(yīng),這才是造成呼吸抑制的真正原因。要緊的是不能正確判斷呼吸抑制,常是妨礙患者足量用藥的障礙之一。所以,不應(yīng)當(dāng)把藥物耐受與成癮性混為一談,兩者不是等同關(guān)系。但不論是哪種強阿片類藥物,它們的不良反應(yīng)和毒副作用都是大同小異的, 只是輕重不同而已, 都需要適當(dāng)?shù)胤?