【正文】 BHb161g/L，尿膽紅素()， TBIL(總膽紅素), (), DBIL(直接膽紅素)(正常值)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石　(二)診斷依據(jù) 1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)　　　　 　　 超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷(5分)　　，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸　?。阂阮^癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查(4分)　　、膽紅素檢查　　：CT、鋇餐　　四、治療原則(3分)　　 總膽管切開探查，引流 　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石26－缺鐵性貧血　消化道腫瘤 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。查體：℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。查體：℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。)，腸鳴音可聞，弱。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺()，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)?；颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診查體：℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。月經(jīng)史13(1/2728)。膀胱顯影，容量小。雙腎未捫及。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。皮下氣腫。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位　(二)診斷依據(jù) 1. 典型的受傷機(jī)制 ，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷(5分) （骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查(4分)　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折四、治療原則(3分)　　，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定　　，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定3右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6歲。遂來(lái)院診治。體檢：BP 13980mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。病史采集1統(tǒng)一問診技巧（2分），每道題目都是一樣的，時(shí)間都是7分鐘，所以后面就不重復(fù)了。頭顱平片提示：右額顳線形骨折?；颊呱眢w素健。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　(血心包） 　　(不能除外心包堵塞型) 　(二)診斷依據(jù) 　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分二、鑒別診斷(5分)　　:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPKMB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變 　?。憾嘁姶┩?jìng)脱萘啃菘?，血胸型。心肺無(wú)異常。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約33cm(如孕50天的胎囊)，右附件()，行左側(cè)輸卵管切除。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。左腎未見明顯異常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過敏史。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮　(二)診斷依據(jù) 　　，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿　　、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶　　 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分) 　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)　　　　　　，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血 ［病例摘要］ 　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。查體：℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音1015次/分。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見異常。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(177。腸鳴音甚弱。化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90109/L。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺()，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。輔助檢查：大便潛血(+), 109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 胃癌　(二)診斷依據(jù)　　、食欲下降、乏力、消瘦　　、劍突下深壓痛　　 　　(+)二、鑒別診斷(5分)　　 　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，加活體組織病理　?。毫私飧?、腹腔淋巴結(jié)情況　　3. 胸片四、治療原則(3分)　　，胃癌根治術(shù) 　　22－肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)　(二)診斷依據(jù)　　，伴納差，體重下降　　 　　，TBIL上升，GGT上升，AFP上升　 　 超所見二、鑒別診斷(5分)　　　 ?。貉芰?，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，鋇灌腸檢查　 　 　　四、治療原則(3分)　　　　 　　3. 肝移植23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌 ［病例摘要］男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 　mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊1386cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/ 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無(wú)胃病史。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大　(二)診斷依據(jù) 　?。喊肽甓嘭氀Y狀和出血表現(xiàn) 　　：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大　?。喝禍p少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分　　，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性二、鑒別診斷(5分)　　(MDS)　 　(PNH) 1分　　 　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　 1分　　(肝功異常不能用雄性激素)四、治療原則(3分)　?。喝绯煞州斞?，造血生長(zhǎng)因子　?。孩籴槍?duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：6542，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 　　:辯證施治28－系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化?；?yàn)：Hb75g/L，1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，%， 109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)()，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。輔助檢查：Hb102g/L, 109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(),HbsAg(), 肝功能、B超檢查已如上述。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。為進(jìn)一步診治收入院。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，℃,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。)，腸鳴音弱。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性) 　(二)診斷依據(jù) 　　，性情急躁 　，體重下降 　　，突眼 　　，脈壓增大 二、鑒別診斷(5分)　　 　　 　　，惡性腫瘤 三、進(jìn)一步檢查()　　 超，同位素掃描 　　、TTSH測(cè)定 　　 碘攝取率 四、治療原則(3分)　　 　　16急性胰腺炎［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂　(二)診斷依據(jù) 　　 　　，向右肩放射 　　 　 二、鑒別診斷(5分)　　 　　(胃十二指腸或膽囊) 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分) 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙 ，有無(wú)血液或含有膽汁 　　 四、治療原則(3分)　　，必要時(shí)輸血 　　、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬14脾破裂［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心?；?yàn)：Hb 120g/L, WBC 11109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性） 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　、反跳痛 　　，白細(xì)胞增高 二、鑒別診斷(5分)　　、菌痢 　　 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　，血常規(guī) 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 四、治療原則(3分)　　 　　、闌尾切除術(shù)
11腎外傷 ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。脊柱四肢未見異常。家族史無(wú)特殊。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂?；?yàn)：尿妊娩(177?？焖傩菘怂劳?　?。哼M(jìn)行性出血，快速死亡